Umræða og fréttir

KLÍNÍSK SKOÐUN OG AÐFERÐAFRÆÐI

 

Inngangur

Á tímum vaxandi tækni og myndrannsókna er klínísk skoðun mikilvæg sem aldrei fyrr. Að sama skapi er ítarleg sögutaka nauðsynleg með áherslu á atriði sem einkenna marga gigtarsjúkdóma, svo sem verki, stirðleika og bólgu og nákvæma staðsetningu þessara einkenna. Einnig þarf að spyrja hvort um almenn einkenni er að ræða. Skoða þarf liðina, hreyfiskerðingu, kraftleysi og færni, sjá enn fremur töflu 1.^1,2

Nákvæm líkamsskoðun er nauðsynleg bæði til þess að hámarka gagnsemi frekari greiningarrannsókna og til ákvörðunar sérstakra teikna sem einkenna ákveðna sjúkdóma. Liðskoðun er gott dæmi um slíkt og má segja að hana eigi að gera hjá öllum sem lýsa einkennum frá liðum og stoðkerfi. Skoðunin er í raun einföld og þarfnast ekki hjálpartækja, en þó þarf þjálfun í ákveðnum handtökum og þekkingu í líffærafræði. Hér á eftir verður stiklað á stóru varðandi liðskoðun, við notum myndir sem mest, því mynd segir meira en mörg orð. Einnig er óhætt að mæla með myndböndum sem kenna liðskoðun³ og þeim hagnýtu atriðum við skoðun sem eru tekin fram í töflu 2.¹

 

 

Almennt

Liðskoðun er hornsteinn við greiningu á liðbólgu- og gigtarsjúkdómum almennt, hún er einnig notuð við eftirfylgni og mat á árangri lyfjameðferðar. Mikilvægt er að átta sig á því að það er mismunandi dreifing á liðbólgum í ákveðna liði eftir sjúkdómum. Sömuleiðis eru sumir sjúkdómanna með samhverfa dreifingu liðbólgna en aðrir ekki. Í raun hefst skoðunin þegar sjúklingur er sóttur á biðstofuna og við tökum eftir því hvernig hann hreyfir sig, göngulaginu og handabandinu.

Aðalatriðið er að læra handtökin við að flytja til vökva og þreifa yfir liðbil. Þegar ýtt er á liðinn á nögl þess sem skoðar (læknisins) að hvítna aðeins. Þegar þreifað er yfir lið er mikilvægt að átta sig á hvort eymsli séu til staðar yfir öllum liðfletinum eða til dæmis staðbundin við tiltekið liðband eða sinafestu. Hér förum við ekki yfir öll sérpróf sem til eru fyrir hvern lið, til dæmis próf til að kanna stöðu vöðva, liðþófa og liðbanda hnésins: skúffupróf, McMurray-próf og -Lachman-próf, svo nokkur séu nefnd.

Gott er að æfa sig á heilbrigðum til að finna síðan mun ef um bólgu eða eymsli er að ræða.

 

Skimpróf/hraðpróf – liðskoðun

Hægt er að nota hraðpróf til þess að skima fyrir liðbólgum í mörgum liðum (sjá mynd 1a-k).

Mynd 1. Skimun fyrir liðbólgum, prófaðir liðir eru feitletraðir. a. Krepptir hnefar – MCP, PIP, DIP. b. „Squeeze test“ – MCP, einnig hægt að nota á MTP. c. Rétta úr úlnlið. d. Beygja úlnlið. e. Rétta úr olnboga, f. Beygja axlarlið. g. Útsnúningur á axlarlið. h. Innsnúningur á axlarlið. i.Beygja um hné og mjaðmar-lið. j. Útsnúningur á mjaðmarlið. k. Innsnúningur á mjaðmarlið.

 

Mynd 2. Hér sjást bólgnir fingurliðir: MCP-liðir 2, 3 og 5 eru bólgnir, einnig PIP-liðir 2, 3 og 4.

Mynd 3. A. Sýnir fjögurra punkta grip yfir MCP-lið. B. Sama grip og í A en sýnir betur staðsetningu allra fjögurra punkta, þ.e. fingra læknisins.

Mynd 4. A. Sýnir fjögurra punkta grip yfir PIP-lið. B. Sama grip og í A en sýnir betur staðsetningu allra fjögurra punkta, þ.e. fingra læknisins. C. Sama grip yfir DIP-lið.

Mynd 5. Skoðun úlnliðs með fjögurra punkta gripi eins og notað er við þreifingu MCP.

 

Hendur/úlnliðir

Útlit

Eins og við alla skoðun byrjum við á því að skoða yfirborð og ytri teikn um sjúkdóma, svo sem hvort liðurinn sé aflagaður, útlit nagla (mikilvægt í sóragigt), útbrot, húðbreytingar og hvort blámi sé á húð eins og við Raynaud´s fyrirbæri. Roði eða hiti yfir smáliðum er ekki algengur í gigtarsjúkdómum.

Þreifing

Við skoðun handar eru tvö mismunandi fjögurra punkta grip notuð. Liður sem er skoðaður hverju sinni á að vera aðeins beygður (flexion) eins og sjá má á myndum 3 og 4. Úlnliður er þreifaður með fjögurra punkta gripi eins og notað er við þreifingu MCP, sjá mynd 5.

Hreyfing

Mikilvægt er að meta hreyfigetu fingra og úlnliðs. Notast má við skimpróf sjá mynd 1a., c. og d.

Kraftur

Gott er að prófa krafta í fingrum með því á láta sjúkling kreista saman vísifingur og löngutöng læknis á báðum höndum samtímis. Þannig eru einnig kraftar í höndum bornir saman.

 

Olnbogi

Útlit

Leitað að ummerkjum liðbólgu sem og gigtarhnútum eða sóraútbrotum yfir réttihlið (extensor).

Þreifing

Olnbogi er í um 70° beygju við þreifingu og stutt er undir handlegginn eins og sjá má á mynd 6. Þreifað er yfir liðbili á milli ölnarhöfuðs (olecranon) og hliðlægrar og miðlægrar gnípu (medial/lateral epicondyla).

Hreyfing

Sjá skimpróf mynd 1e þar sem sjúklingur er beðinn um að rétta úr olnbogum en hreyfiskerðing við fulla réttu getur verið merki um liðbólgu í olnboga (tafla 2).

 

Axlir

Útlit

Það er venjulega lítið að sjá utanvert á öxl við liðbólgu en grópin milli stærri bringuvöðva (m. pectoralis major) og axlarvöðva (m. deltoideus) verður oft ógreinilegri, best séð ef horft er yfir öxl aftan frá.

Þreifing

Þreifað er með flötum þumli yfir liðbilið og upphandlegg snúið inn á við og út á við til skiptis, þá þreifast hvernig höfuð upphandleggsbeins hreyfist og liðbilið er þá miðlægt við þá hreyfingu. Það er yfirleitt staðsett um einum sentimetra hliðlægt og tveimur sentimetrum neðan við krummaklakk herðablaðs (processus coracoideus). Flestir fá óþægindi við þreifingu yfir þessu liðbili og verkur þarf því ekki að gefa til kynna liðbólgu.

Hreyfing

Hreyfiskerðing prófuð með skimprófi (sjá mynd 1f-h). Sjúklingur er beðinn um að rétta rösklega hendur upp fyrir höfuð og gangi það greiðlega er liðurinn ólíklega bólginn.

 

Mjaðmir

Útlit

Liðbólga í mjaðmarlið gefur í flestum tilvikum helti vegna verkja í mjöðm sem sést þegar sjúklingur gengur. Verkir frá mjaðmarlið eru yfirleitt staðsettir í nára. Verkir á utanverðri mjöðm eru yfirleitt ekki frá mjöðm, heldur frá sinafestum í lærhnútu (trochanter), vöðvum eða sinafestum í mjaðmarkambi.

Hreyfing

Hreyfing er prófuð óvirkt með mjöðm og hné í 90° beygju. Ef það kemur verkur í nárann við innsnúning á mjöðm (hællinn vísar þá út, hraðpróf k), gefur það til kynna verk frá sjálfum mjaðmarlið, svo sem slit eða bólgu. Rúðuþurrkupróf er gert í sömu stöðu, hnénu haldið á sama stað en hælnum snúið inn og út 20-30° í hvora átt til skiptis. Framkalli það verki í nára er slit eða bólga í mjöðm líkleg.

 

Hné

Útlit

Skoða skal hvort merki séu um bólgu í hnénu sem getur sést bæði neðan hnéskeljar (infrapatellar), sitt hvoru megin við hnéskelina og fyrir ofan hnéskelina (í suprapatellar hólfi liðsins).

Þreifing

Til að greina betur aukinn vökva í liðnum er hægt að nota hið svokallaða „patellar tap test“ eins og sjá má á mynd 8. Þá er vinstri hönd læknis lögð fyrir ofan hnéskel sjúklings og þrýst ofan hnéskeljar (á suprapatellar hólf liðsins). Samhliða eru fingur hægri handar læknisins notaðir til að þrýsta sitthvoru megin neðan hnéskeljar (á infrapattelar rými liðsins). Ef aukinn vökvi er til staðar í liðnum þá safnast hann saman undir hnéskelinni og getur þá læknir notað vísifingur sinn á hægri hendi til að sjá hvort hnéskelin dúi auðveldlega undan þrýstingi fingursins.

Hreyfing

Læknir skal prófa að beygja og rétta úr hné sjúklings eins og sést á mynd 1-i. Þá er ráðlegt að prófa inn- og útsnúning um mjöðm samhliða því að setja þrýsting á hliðlæga annars vegar og miðlæga hluta hnjáliðsins hins vegar eins og sést á mynd 1-j-k.

 Mynd 6. Þreifað er yfir olnbogalið.

Mynd 7. Þreifað er yfir axlarlið. Gott er að nota flatan fingur til þess að þreifa.

Mynd 8. Myndin sýnir hið svokallaða „patellar tap test.“

Mynd 9. Sýnir þreifingu á ökklalið.

Mynd 10. Pulsutær (e. dactylitis), tá 4 vinstra megin og 3 hægra megin.

Ökkli

Útlit

Horfa skal eftir liðbólgu framanvert á liðfletinum. Ef sjúklingur er með bjúg á fótum þá getur bjúgurinn truflað mat á liðbólgu í ökkla. Nota má ómskoðun til þess að greina betur liðbólgu í ökklalið í þeim tilfellum.

Þreifing

Við þreifingu á ökklalið skal læknir leggja hendur sínar sitt hvoru megin við ökklaliðinn og nota annað hvort þumla sína eða vísifingur og löngutöng til að þreifa framhluta liðsins eins og sýnt er á mynd 9.

Hreyfing

Beygja og rétta skal úr ökklanum til að kanna hvort sársauki komi fram eða skerðing á eðlilegum hreyfiferli. Þá skal einnig kanna inn- og úthverfingu liðsins (in- & eversion). Hér er mikilvægt að bera saman hliðar enda getur verið erfitt að greina liðbólgu út frá skoðun en skert hreyfigeta er næm en ekki sértæk fyrir liðbólgu.

 

Fætur

Útlit

Horfa skal eftir þeim atriðum sem talin eru upp í skoðun á höndum. Dæmi um pulsutær (e. dactylitis) má sjá á mynd 10.

Þreifing og hreyfing

Sömu handtökum má beita við skoðun á fótum eins og lýst var við skoðun á höndum.

 

Lokaorð

Hér að framan höfum við farið yfir skoðun á útlægum liðum, en skoðun hryggsúlu væri efni í aðra grein. Vonandi hafa lesendur gagn af myndefninu og eins og áður segir mælum við líka með myndböndum til að læra af, sjá inngang.3 Nákvæm saga og skoðun ætti ávallt að vera undanfari mynd- og greiningarrannsókna og við myndgreiningu þarf markvissa spurningu til þess að stuðla að réttri greiningu.

 

Heimildir:

1. Liðbólgusjúkdómar, iktsýki, hryggikt, sóragigt. Hefti gefið út af Félagi íslenskra gigtarlækna, 2011. Bls 54-61.

2. Gröndal G. Er einhvert gagn af gigtarprófum?, Læknaneminn, 2019.

3. www.rheumtutor.com Vefsíða með kennslumyndböndum um liðskoðun.

4. Bickley, L. and Szilagy, P. Examination of Specific Joints: Anatomy and Physiology and Techniques of Examination', in Bates' guide to Physical Examination and History Taking. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2013; 11: 610-679.