Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2019.09.247

ÁGRIP

Nárakviðslit eru algengust kviðslita og eru 90% sjúklinganna karlmenn en þriðjungur karla greinist einhvern tíma á ævinni með slíkt kviðslit. Algengast er að kviðslit greinist hjá börnum og eftir miðjan aldur, oftast vegna fyrirferðar og verkja á nárasvæði en í einstaka ­tilfellum í kjölfar garnastíflu. Skurðaðgerð er eina læknandi meðferðin við nárakviðsliti og er hún ein algengasta aðgerð sem framkvæmd er. Aðgerðin er oftast gerð sem valaðgerð annaðhvort í staðdeyfingu, mænudeyfingu eða svæfingu. Þá er bakveggur nárans styrktur, oftast með neti, og er bæði hægt að gera aðgerðina opið að framanverðu eða að innanverðu með holsjáraðgerð. Helstu vandamál eftir aðgerð eru endurtekin kviðslit og langvarandi verkir en með notkun neta og betri aðgerðartækni hefur tíðni endurtekinna kviðslita lækkað umtalsvert. Í þessari yfirlitsgrein er fjallað um tíðni, orsakir og meðferð nárakviðslita með áherslu á nýjungar í skurðmeðferð.

Barst til blaðsins 2. apríl 2019, samþykkt til birtingar 13. ágúst 2019.

Inngangur

Nárahaular (groin hernia) eru algengust kviðslita og valda útbungun á nárasvæði en geta auk þess valdið verkjum og jafnvel garnastíflu.^1,2 Aðgerðir á nárahaulum eru á meðal algengustu aðgerða í almennum skurðlækningum³, en víða á Vesturlöndum eru framkvæmdar um 130-160 aðgerðir á 100.000 íbúa árlega.^4,5 Algengast er að aðgerð sé gerð vegna einkenna en einnig til að fyrirbyggja fylgikvilla, til dæmis garnastíflu. Þetta er örugg aðgerð en helstu vandamálin eru endurtekin kviðslit og langvinnir verkir.^8-12

Þessi grein fjallar aðallega um greiningu og meðferð nárakviðslita, en einnig er fjallað um líffærafræði nárans, meingerð nárakviðslita og klíníska birtingamynd þeirra. Greinin byggir á nýjustu heimildum, þar á meðal nýlegum íslenskum rannsóknum.

Box I

Flokkun, faraldsfræði og líffærafræði

Kviðslit er útbungun á lífhimnu, lífhimnufitu eða kviðarholslíffæri í gegnum meðfædd eða áunnin göt á kviðveggnum. Algengustu kviðslitin eru nárahaular, naflakviðslit og kviðslit í öri. Nárahaular skiptast í tvennt; eiginleg nárakviðslit og læriskviðslit en þau síðarnefndu eru aðeins 4% nárahaula og hlutfallslega miklu algengari hjá konum.³ Nárakviðslitum er síðan skipt í tvennt: miðlæg og hliðlæg kviðslit sem hafa mismunandi meingerð og líffærafræðilega afstöðu (sjá Box 2 ). Hjá körlum eru hliðlæg kviðslit tvisvar sinnum algengari en miðlæg (60% miðað við 30%),¹ en hjá konum er hlutfall hliðlægra kviðslita svipað og hjá körlum (60%), 15% eru miðlæg og 30% læriskviðslit.¹³

Talið er að í kringum þriðjungur karlmanna og 3-5% kvenna fái nárahaula einhvern tíma á ævinni.⁴ 15-20% sjúklinga eru með kviðslit beggja vegna við greiningu.¹⁴ Hliðlæg nárakviðslit eru algengust hjá börnum og körlum upp að þrítugu en eftir sextugt eru miðlæg kviðslit algengari.¹⁵

Meingerð og áhættuþættir

Þrátt fyrir að meingerð miðlægra og hliðlægra nárakviðslita sé ólík er orsökin í báðum tilvikum rakin til veikleika í bandvef kviðveggjarins, nánar tiltekið í byggingu kollagens.¹⁷ Krufninga-rannsóknir á 8. áratugnum sýndu að þótt 20% karla séu með opinn slíðurklakk (vaginal process) fram á fullorðinsár greinist innan við helmingur þeirra með hliðlægt kviðslit síðar á ævinni.¹⁵ Til þess að slíðurklakkurinn lokist á fyrstu æviárunum verða sléttar vöðvafrumur í honum að fá boð um frumudauða, en gerist það ekki, til dæmis vegna skorts á örvun frá sefkerfi (parasympathetic), getur hann haldist opinn áfram.¹⁸ Einnig eru einstaklingar sem skortir hvata sem krosstengja kollagen og auka þannig styrk þess í aukinni hættu á að fá hliðlæg nárakviðslit.¹⁵

Við miðlæg nárakviðslit er meingerð rakin til truflunar á myndun kollagens. Kollagen I er sterkt og er að finna í sinum og sinafellum en kollagen III er hins vegar mun veikbyggðara. Hjá sjúklingum með nárakviðslit er hlutfall kollagens I og III í bandvef lágt og með hækkandi aldri eykst hlutfall kollagens III.¹⁹ Reykingafólk er einnig í aukinni áhættu á að fá nárakviðslit en talið er að efni í reyknum veiki kollagen kviðveggjarins.²⁰ Auk þess verður niðurbrot kollagens hraðara vegna aukinnar virkni próteasa, ekki ósvipað og sést í lungnaþembu.²¹

Kviðslit eru mjög algeng hjá sjúklingum með ættgenga bandvefssjúkdóma eins og í heilkennum Marfans (allt að 32%) og Ehlers-Danlos (allt að 25%).¹⁷ Nánustu ættingar sjúklinga sem greinst hafa með kviðslit eru einnig í aukinni áhættu á að fá kviðslit sem bendir til að erfðagalli sé að hluta til orsakavaldur. Nýleg rannsókn sýndi að stökkbreytingar í fjórum genum, sem hafa með kollagensamsetningu og -niðurbrot að gera, voru algengari í sýnum frá sjúklingum með nárakviðslit.²² Loks er talið að aukið álag eins og hjá íþróttamönnum og þeim sem vinna erfiðisvinnu auki líkur á nárakviðsliti.²³

Klínísk birtingarmynd

Fyrsta einkenni nárahauls er oftast verkjalaus fyrirferð á nárasvæði. Skyndilegur stingandi verkur á nárasvæðinu getur þó einnig komið fyrir og er þá oftast vegna líkamlegrar áreynslu eða rembings. Seyðingsverkur er þó algengari og leiðir oft niður í pung eða skapabarma. Oftast hverfur fyrirferðin þegar sjúklingurinn leggst á bakið þar sem innihaldið í haulnum rennur aftur inn í kviðarholið.²⁴ Þegar það gerist ekki er talað um innklemmdan nárahaul og er það sjaldnast brátt ástand en getur þó valdið garnastíflu. Þá eru einkennin hviðukenndir kviðverkir, þaninn kviður, ógleði, uppköst og hægðatregða. Hjá sjúklingum með læriskviðslit er garnastífla þó mun algengari og er fyrsta einkenni hjá þriðjungi sjúklinga.²⁵ Skerðist blóðflæði til garnar í innklemmdum nárahaul kallast það kreppuhaull (strangulated hernia), en þá er hætta á lífshættulegu drepi í görninni. Fyrst skerðist bláæða- og sogæðablóðflæði í görninni þar sem þrengir að henni við háls kviðslitsins svo bjúgmyndun verður í görninni. Við það eykst þrýstingurinn í görninni sem aftur veldur skerðingu á slagæðablóðflæði til líffærisins og hættu á drepi. Líkur á kreppuhaul eru taldar vera á bilinu 0,3-2,8% á ári fyrir nárakviðslit en er allt að 45% á ári fyrir læriskviðslit² og er dánarhlutfall sjúklinga með kreppuhaul allt að 30%.²⁶

Greining og mismunagreiningar

Skoðun

Nákvæm sjúkrasaga og skoðun á sjúklingi með óljósan náraverk er mikilvæg til greiningar en fjölmargir sjúkdómar geta valdið fyrirferð eða verkjum á nárasvæði. Þó er mikilvægt að hafa í huga að kviðslit getur verið til staðar án þess að það skýri óþægindi sjúklings. Best er að skoða sjúklinginn fyrst standandi og er litið eftir fyrirferð á nárasvæðinu og staðsetning hennar metin út frá nárabandinu. Þrýst er varlega yfir ytri hring náragangsins og sjúklingurinn látinn hósta. Hjá körlum er farið með fingur upp í gegnum pung að ytri hringnum ( mynd 2 ).²⁴ Jafnframt er þreifað eftir eymslum í eistum og fyrirferðum. Sjúklingurinn er síðan skoðaður liggjandi og athugað hvort hægt sé að ýta fyrirferðinni aftur inn í kviðarholið. Einnig er kviður þreifaður. Ef einkenni eru af óljósum toga er ítarleg skoðun stoðkerfis mikilvæg, meðal annars á vöðvum og sinum rectus, iliopsoas, rectus femoris og adductor vöðvum. Einnig eru mjaðmaliðir, mjóbak og mjaðmagrind skoðuð,²⁴ ekki síst hjá íþróttamönnum.

Myndgreining

Við óljósa verki á nárasvæði, er ómskoðun yfirleitt fyrsta rannsóknin sem gerð er og á það við hvort sem fyrirferð þreifast eða ekki. Ómskoðun krefst þjálfunar og er næmið á bilinu 29-86% og sértækni 90-96%.^27,28 Einnig má fá tölvusneiðmynd af nárasvæði og sjúklingar þá gjarnan látnir rembast þegar myndirnar eru teknar. Næmi tölvusneiðmynda til greiningar nárakviðslits er 77-80% og sértækni 25-65%.^29,30 Segulómun af nárasvæði er næmari en tölvusneiðmynd (91%) og getur einnig reynst vel til að greina bólgur í vöðva og sinafestum.^29,31

Í völdum tilvikum er gerð kviðslitsmyndataka (herniography), en þá er vatnsleysanlegu skuggaefni sprautað inn fyrir lífhimnuna í kviðarholið, en utan garna. Við kviðslit sést skuggaefni renna út í kviðslitið á hefðbundinni röntgenmynd af kvið.³² Þetta er bæði næm og sértæk rannsókn (91% og 83%) en þar sem gat getur komið á garnir er aðeins gripið til hennar þegar aðrar rannsóknir hafa verið reyndar.³⁰

Mismunagreiningar

Mismunagreiningar eru sýndar í töflu II og má skipta þeim gróflega í þrennt: i) fyrirferð í nára, ii) fyrirferð í pung og iii) verk á nárasvæði án fyrirferðar.²⁴ Algengustu fyrirferðir í nára eru eitlastækkanir, æðahnútar á great saphenous bláæðinni, slagæðagúll og eitlakrabbamein.²³ Langalgengasta fyrirferð í pung er vatnshaull en aðrar vel þekktar orsakir eru æðahnútar á eistnabláæð, eistnabólga, eistnalyppubólga (epididymitis) og góðkynja eða illkynja æxli í eista.³³ Blöðruhálskirtilsbólga er algeng orsök verkja í nára hjá karlmönnum, en blöðrubólga og þvagrásarbólga geta valdið svipuðum einkennum. Endaþarmsskoðun er því mikilvæg hjá karlkyns sjúklingum til að útiloka blöðruhálskirtilsbólgu en hjá konum geta bólgur í eggjaleiðurum og framfall á legi valdið verkjum á nárasvæði.²⁴ Stoðkerfistengdir kvillar eru einnig algengar ástæður verkja án fyrirferðar hjá báðum kynjum, sérstaklega sinabólga í vöðvum grindarbotns og mjaðmasvæðis. Þetta á ekki síst við um sjúklinga sem stunda íþróttir og þá sérstaklega knattspyrnu og ísknattleik.³⁴

Ábendingar fyrir skurðaðgerð

Skurðaðgerð er eina læknandi meðferðin við nárahaulum og er sjúklingum með einkenni þess næstum alltaf ráðlagt að fara í aðgerð.³⁵ Þetta á sérstaklega við um sjúklinga sem eru í hættu á að fá kreppuhaul, það er eldra fólk, konur og þá sem eru með læriskviðslit.³⁶ Hjá háöldruðum einstaklingum eða þeim sem ekki er treyst í aðgerð, er stundum gripið til haulbeltis sem er gjörð sem heldur kviðslitinu inni. Þetta þykir hins vegar ekki jafn góð meðferð og skurðaðgerð og fyrirbyggir síður kreppuhaul.³⁷

Hjá ungum og hraustum karlmönnum með einkennalaus nárakviðslit hafa áhrif þess að bíða með aðgerð verið rannsökuð^38,39 og niðurstöðurnar sýna að árlega þurftu 20% þeirra sem fóru ekki í aðgerð að gangast undir aðgerð vegna einkenna³⁹ og eftir tæplega 8 ár höfðu 72% þeirra gengist undir aðgerð.

Sjúklingum með kreppuhaul eru yfirleitt gefin verkjastillandi og róandi lyf og síðan er reynt að ýta innihaldi haulsins aftur inn í kviðarholið. Gangi það, er oft beðið með skurðaðgerð til næsta dags en annars er gerð bráðaaðgerð. Ef einkenni garnastíflu hafa verið til staðar í lengri tíma er ekki talið ráðlagt að reyna að ýta haulnum aftur inn heldur taka sjúklinginn strax í aðgerð. Þar er metið hvort görnin sé með drepi og hvort þurfi að fjarlægja hluta hennar.¹⁴

Skurðmeðferð

Ítalski skurðlæknirinn, Eduardo Bassini (1844-1924), lýsti fyrstu aðgerðinni sem markaði upphaf nútíma nárakviðslitsaðgerða árið 1877.⁴⁰ Síðan þá hefur ýmsum aðgerðum verið lýst sem allar eiga það sameiginlegt að reynt er að styrkja bakvegg nárans með einhverjum hætti. Tegundir aðgerða á síðustu öld voru margar en vandamálið var há tíðni endurtekinna kviðslita í flestum rannsóknum eða frá 7 og upp í 27%.^35,41 Í byrjun 10. áratugarins urðu miklar breytingar á meðferð nárakviðslita á Vesturlöndum, ekki síst í Svíþjóð. Frá því að vera sú aðgerð sem ungir, óreyndir aðstoðarlæknar framkvæmdu nær eftirlitslaust, varð aðgerðin ein aðal kennsluaðgerð sérnámslækna þar sem farið var nákvæmlega í líffærafræði nárans og meinafræði kviðslita. Í upphafi þessa tímabils var Shouldice-aðgerðin höfuðaðgerð þessarar endurreisnar (sjá töflu III ). Hluti þessara breytinga fólst í aukinni skráningu og gæðaeftirliti sem síðar varð Sænski nárakviðslitsgagnagrunnurinn (Svenska bråckregistret⁵). Nokkrum árum síðar var farið að nota nælonnet til að styrkja bakvegg nárans⁴² og hafa rannsóknir sýnt að með því að nota net má lækka tíðni endurtekinna kviðslita um 50-75%.⁴² Því eru í dag allt að 98% nárakviðslitsaðgerða á Vesturlöndum gerðar með neti.^5,43

Aðgerðir með neti er bæði hægt að gera með opnum skurði eins og við Lichtenstein-aðgerð eða með holsjáraðgerð. Í nýjum evrópskum leiðbeiningum European Hernia Society er mælt með Lichtenstein-aðgerð eða holsjáraðgerð með neti öðru megin,⁴⁴ eftir því hvaða sérfræðikunnátta er til staðar. Mælt er með TEP umfram aðrar holsjáraðgerðir þar sem ekki er farið inn í kviðarhol en þar með minnka líkur á garnaskaða.

Við Lichtenstein-aðgerð er gerður láréttur náraskurður niður að sinafelli external oblique vöðvans (sjá mynd 3A ) og það opnað í gegnum ytri hring náragangsins. Sekkurinn er fjarlægður og stórt nælonnet saumað við nárabandið með samfelldum saumi frá lífbeininu miðlægt í átt að mjaðmakambinum hliðlægt. Klauf er gerð í netið hliðlægt til að hleypa sáðstrengnum í gegn og nýr innri hringur þannig myndaður.⁴⁵

TEP-aðgerð er lýst myndrænt á mynd 3B . Þar er holstingur settur fyrir neðan nafla og búið til rými með holsjánni milli bandvefshimnu vöðvans og lífhimnunnar. Sekkurinn er fríaður úr kviðslitinu og nælonneti komið fyrir milli lífhimnu og kviðveggjar og mikilvægt er að það þeki Hasselbachs-þríhyrninginn, innri hringinn og lærisganginn. Ekki er mælt með því að festa netið nema við stór kviðslit eða kviðslit beggja vegna.⁴⁶

Í töflu III er yfirlit yfir helstu skurðaðgerðir sem beitt er við nárakviðsliti í dag og hverjir kostir þeirra og gallar eru.

Við endurtekið kviðslit er mælt með að nota aðra aðferð en við fyrstu aðgerðina, það er holsjáraðgerð ef fyrri aðgerð var gerð opin og öfugt. Fyrir sjúklinga með kviðslit beggja vegna er mælt með holsjáraðgerð þar sem hægt er að lagfæra bæði kviðslitin í sömu aðgerð.⁴⁴

Aðgerð við nárakviðsliti er langoftast valaðgerð, þar sem 30 daga dánartíðni er í kringum 0,3%.⁵ Opnar netaðgerðir er hægt að framkvæma í staðdeyfingu, enda talið áhættuminna fyrir sjúklinginn,¹⁴ en í Svíþjóð eru samt sem áður 80% þessara aðgerða gerðar í svæfingu.⁵ Einnig má gera aðgerðirnar í mænudeyfingu með góðum árangri.⁴⁷

Eftir aðgerðina er mælst til þess að sjúklingar forðist áreynslu og lyfti ekki þungu í tvær til þrjár vikur eftir aðgerð. Að öðru leyti er sjúklingum ráðlagt að gera það sem þeir treysta sér til¹⁴ og er veikindaleyfi oftast ein til tvær vikur.⁴⁸

Fylgikvillar

Helstu fylgikvillar og tíðni þeirra eru sýnd í töflu IV . Skurðsýkingar eru sjaldgæfar (3-5%) og ekki er lengur mælt með gjöf sýklalyfja í forvarnaskyni.⁴⁹ Sjúklingar með skurðsýkingu eru oft með óeðlilega mikla verki, hita, roða og þrota í kringum skurðsvæðið. Oft nægir að gefa sýklalyf til að uppræta sýkinguna en ef um dýpri sýkingu er að ræða getur þurft að opna skurðsárið og jafnvel skilja það eftir opið. Þetta á sérstaklega við þegar net sýkjast en þá getur þurft margra vikna meðferð með sýklalyfjum í æð en sjaldgæft er að fjarlægja þurfi netið.⁵⁰

Bráð þvagtregða greinist hjá 1,5-3% sjúklinga eftir aðgerð, aðallega eldri karlmönnum með fyrri sögu um þvagfæravandamál.⁵¹ Blæðing sem krefst enduraðgerðar er sjaldgæfur fylgikvilli (1-3%). Oftast stöðvast blæðingin af sjálfu sér en margúll í pung (scrotal hematoma) er þó ekki óalgengur fylgikvilli.¹⁴ Áverki á sáðrás er sjaldgæfur en alvarlegur fylgikvilli líkt og blóðþurrð og drep í eista vegna áverka á slagæð eistans.⁴

Langtíma árangur skurðaðgerða

Endurtekin kviðslit

Endurtekin kviðslit eru helsta vandamálið eftir nárakviðslitsaðgerð en með tilkomu netaðgerða hefur tíðni enduraðgerða lækkað úr 16,4% niður í 9%.^5,12,52 Árangur mismunandi netaðgerða er frekar áþekkur en fjöldi slembirannsókna hefur sýnt fram á svipaða tíðni endurtekinna kviðslita eftir Lichtenstein- og TEP-aðgerð (sjá töflu V ), eða í kringum 1,2- 2,4%.⁵³

Langvarandi verkir eftir aðgerð

Langvarandi verkir og óþægindi eftir aðgerð er algengt vandamál^8,51 og er algengara hjá ungum sjúklingum og sjúklingum sem eru með mikla verki á nárasvæði fyrir aðgerð.^8,51,54 Þessa sjúklinga þarf að skoða vel og oft er gerð ómun til að útiloka endurtekið kviðslit. Í töflu VI eru sýndar niðurstöður slembirannsókna á tíðni langvinna verkja eftir mismunandi nárakviðslitsaðgerðir. Í þeirri stærstu voru óþægindi til staðar hjá 18,8% sjúklinga 5 árum eftir Lichtenstein-aðgerð, borið saman við 9,4% sjúklinga eftir TEP-aðgerð (p<0,001).⁵⁴ Eftir enduraðgerðir er tíðni langvinnra verkja enn hærri.

Dofi á aðgerðarsvæði er vel þekktur eftir opnar aðgerðir en þarfnast yfirleitt ekki sérstakrar meðferðar. Langvarandi verkir eða brennandi tilfinning benda hins vegar til taugahvotar vegna áverka eða klemmu á taug. Stundum er hægt að nota deyfingu til að greina hvaða taug það er sem veldur óþægindum og er þá hægt að skera viðkomandi taug í sundur með aðgerð. Í einstaka tilvikum getur þurft að fjarlægja net ef um langvinna verki er að ræða.

Bæði í Danmörku og Svíþjóð eru stórir gagnagrunnar þar sem nær allar nárakviðslitsaðgerðir eru skráðar á landsvísu. Þannig er hægt að fylgja eftir árangri aðgerðanna og tryggja betur gæði meðferðarinnar.^5,43 Sambærilegir og enn stærri gagnagrunnar á meginlandi Evrópu eru Herniamed og European Registry of Abdominal Wall Hernias (EuraHS).^55,56 Hérlendis er ekki til miðlægur gagnagrunnur með nárakviðslitsaðgerðum og ekki hafa birst rannsóknir á árangri aðgerðanna á Landspítala eða á einkastofum. Á Heilbrigðisstofnun Vesturlands á Akranesi hefur hins vegar verið starfræktur gagnagrunnur með öllum kviðslitsaðgerðum frá árinu 2004 og hafa niðurstöður úr 485 fyrstu nárakviðslitsaðgerðunum sýnt að árangur er vel sambærilegur við það sem best gerist erlendis.⁵⁷ Til þess að hægt sé að hefja skráningu á árangri nárakviðslitsaðgerða hérlendis með miðlægum gagnagrunni þarf þátttöku allra skurðlækna sem framkvæma slíkar aðgerðir. Einnig er mikil-vægt að slíkur gagnagrunnur sé fjármagnaður af hinu opinbera þar sem utanumhald krefst mikillar vinnu.

Lokaorð

Nárakviðslit eru algeng vandamál og mikilvægt að rétt sé staðið að greiningu og meðferð. Flestum með einkennagefandi nárakviðslit ber að ráðleggja skurðaðgerð og þá sérstaklega konum með læriskviðslit og öldruðum þar sem þessir hópar eru í aukinni hættu á að fá alvarlega fylgikvilla eins og kreppuhaul og garnastíflu.

Heimildir

1. Bergman S, Feldman L. 28 Inguinal hernia repair. In: . ACS Surgery: Principles and Practice. BC Decker Inc 2009: 1-22.
2. Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk of strangulation in groin hernias.Br J Surg 1991; 78: 1171-3. https://doi.org/10.1002/bjs.1800781007 PMid:1958976
3. Rutkow IM. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am 2003; 83: 1045-51, v-vi. https://doi.org/10.1016/S0039-6109(03)00132-4
4. Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol 1996; 25: 835-9. https://doi.org/10.1093/ije/25.4.835 PMid:8921464
5. svensktbrackregister.se - september 2018.
6. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A, Withers H. Evidence-based management of groin hernia in primary care--a systematic review. Fam Pract 2000; 17: 442-7. https://doi.org/10.1093/fampra/17.5.442 PMid:11021907
7. Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen C, Rosenberg J. Nationwide Prevalence of Groin Hernia Repair. P LoS One 2013; 8. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0054367 PMid:23342139 PMCid:PMC3544713
8. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochr Datab Syst Rev 2003; CD001785. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001785 PMid:12535413
9. Arvidsson D, Berndsen FH, Larsson LG, Leijonmarck C-E, Rimbäck G, Rudberg C, et al. Randomized clinical trial comparing 5-year recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2005; 92: 1085-91. https://doi.org/10.1002/bjs.5137 PMid:16106480
10. Bemdsen F, Sevonius D. Changing the path of inguinal hernia surgery decreased the recurrence rate ten-fold. Report from a county hospital. Eur J Surg 2002; 168: 592-6. https://doi.org/10.1080/11024150201680004
11. Danielsson P, Isacson S, Hansen MV. Randomised study of Lichtenstein compared with Shouldice inguinal hernia repair by surgeons in training. Eur J Surg 1999; 165: 49-53. https://doi.org/10.1080/110241599750007504 PMid:10069634
12. Burcharth J, Andresen K, Pommergaard H-C, Bisgaard T, Rosenberg J. Recurrence patterns of direct and indirect inguinal hernias in a nationwide population in Denmark. Surgery 2014; 155: 173-7. https://doi.org/10.1016/j.surg.2013.06.006 PMid:24694361
13. Kark AE, Kurzer M. Groin hernias in women. Hernia 2008; 12: 267-70. https://doi.org/10.1007/s10029-007-0330-4 PMid:18214638
14. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009; 13: 343-403. https://doi.org/10.1007/s10029-009-0529-7 PMid:19636493 PMCid:PMC2719730
15. Conner WT, Peacock EE Jr. Some studies on the etiology of inguinal hernia. Am J Surg 1973; 126: 732-5. https://doi.org/10.1016/S0002-9610(73)80059-5
16. Flament J, Avisse C, Delattre J. Anatomy of the abdominal wall. In: . Abdominal wall hernias. Springer-Verlag, New York 2001: 39-63. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-8574-3_5
17. Harrison B, Sanniec K, Janis JE. Collagenopathies-Implications for Abdominal Wall Reconstruction: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016; 4. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001036 PMid:27826465 PMCid:PMC5096520
18. Tanyel FC, Ulusu NN, Tezcan EF, Büyükpamukçu N. Total calcium content of sacs associated with inguinal hernia, hydrocele or undescended testis reflects differences dictated by programmed cell death. Urol Int 2003; 70: 211-5. https://doi.org/10.1159/000068765 PMid:12660459
19. Pans A, Pierard GE, Albert A, Desaive C. Adult groin hernias: new insight into their biomechanical characteristics. Eur J Clin Invest 1997; 27: 863-8. https://doi.org/10.1046/j.1365-2362.1997.2050752.x PMid:9373767
20. Jorgensen LN, Kallehave F, Christensen E, Siana JE, Gottrup F. Less collagen production in smokers. Surgery 1998; 123: 450-5. https://doi.org/10.1016/S0039-6060(98)70167-9
21. Witte MB, Thornton FJ, Kiyama T, Efron DT, Schulz GS, Moldawer LL, et al. Metalloproteinase inhibitors and wound healing: a novel enhancer of wound strength. Surgery 1998; 124: 464-0. https://doi.org/10.1016/S0039-6060(98)70154-0
22. Jorgenson E, Makki N, Shen L, Chen DC, Tian C, Eckalbar WL, et al. A genome-wide association study identifies four novel susceptibility loci underlying inguinal hernia. Nat Commun 2015; 6. https://doi.org/10.1038/ncomms10130 PMid:26686553 PMCid:PMC4703831
23. Smedberg SG, Broome AE, Gullmo A, Roos H. Herniography in athletes with groin pain. Am J Surg 1985; 149: 378-82. https://doi.org/10.1016/S0002-9610(85)80112-4
24. Smedberg S, Spangen L. Occult hernias in the male patient. In: Abdominal wall hernias. Springer-Verlag, New York 2001; 116-21. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-8574-3_13
25. Dahlstrand U, Wollert S, Nordin P, Sandblom G, Gunnarsson U. Emergency femoral hernia repair: a study based on a national register. Ann Surg 2009; 249: 672-6. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31819ed943 PMid:19300219
26. Sosa J, Gardner B. Management of patients diagnosed as acute intestinal obstruction secondary to adhesions. Am Surg 1993; 59: 125-8.
27. Alam A, Nice C, Uberoi R. The accuracy of ultrasound in the diagnosis of clinically occult groin hernias in adults. Eur Radiol 2005; 15: 2457-61. https://doi.org/10.1007/s00330-005-2825-7 PMid:15986204
28. Bradley M, Morgan D, Pentlow B, Roe A. The groin hernia - an ultrasound diagnosis? Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 178-80. https://doi.org/10.1308/003588403321661334 PMid:12831490 PMCid:PMC1964363
29. Miller J, Cho J, Michael MJ, Saouaf R, Towfigh S. Role of imaging in the diagnosis of occult hernias. JAMA Surg 2014; 149: 1077-80. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.484 PMid:25141884
30. Robinson A, Light D, Kasim A, Nice C. A systematic review and meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult inguinal hernia. Surg Endosc 2013; 27: 11-8. https://doi.org/10.1007/s00464-012-2412-3 PMid:22733195
31. Hamlin JA. Imaging Hernias of the Abdominal Wall. In: . Abdominal wall hernias. Springer-Verlag, New York 2001. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-8574-3_45
32. Gullmo A, Broomé A, Smedberg S. Herniography. Surg Clin North Am 1984; 64: 229-44. https://doi.org/10.1016/S0039-6109(16)43281-0
33. O'Reilly P, Le J, Sinyavskaya A, Mandel ED. Evaluating scrotal masses. JAAPA 2016; 29: 26-32. https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000476208.04443.ca PMid:26757064
34. Santilli OL, Nardelli N, Santilli HA, Tripoloni DE. Sports hernias: experience in a sports medicine center. Hernia 2016; 20: 77-84. https://doi.org/10.1007/s10029-015-1367-4 PMid:25784289
35. Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344: 375-9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(94)91404-4
36. van den Heuvel B, Dwars BJ, Klassen DR, Bonjer HJ. Is surgical repair of an asymptomatic groin hernia appropriate? A review. Hernia 2011; 15: 251-9. https://doi.org/10.1007/s10029-011-0796-y PMid:21298308
37. Law NW, Trapnell JE. Does a truss benefit a patient with inguinal hernia? BMJ 1992; 304: 1092. https://doi.org/10.1136/bmj.304.6834.1092 PMid:1586824 PMCid:PMC1881917
38. O'Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, Walker A, Duffy F, Horgan P. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg 2006; 244: 167-73. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000217637.69699.ef PMid:16858177 PMCid:PMC1602168
39. Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, Dunlop DD, Reda DJ, McCarthy M Jr, et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006; 295: 285-92. https://doi.org/10.1001/jama.295.3.285 PMid:16418463
40. Bassini E. Sulla cura behandlung des leistenbruches. Arc Soc Ital Chir 1887; 379-85.
41. Berndsen FH, Sevonius D. [Too many cases of recurrences after inguinal hernia surgery. New surgical methods and better follow-up should remove the shortages]. Lakartidningen 1998; 95: 2589-92.
42. Grant AM. Open mesh versus non-mesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data [corrected]. Hernia 2002; 6: 130-6. https://doi.org/10.1007/s10029-002-0050-8 https://doi.org/10.1007/s10029-002-0073-1 https://doi.org/10.1007/s10029-002-0087-8 PMid:12209302
43. herniedatabasen.dk/ - september 2018.
44. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2014; 18: 151-63. https://doi.org/10.1007/s10029-014-1236-6 https://doi.org/10.1007/s10029-014-1252-6 PMid:24647885
45. Lichtenstein IL. Herniorrhaphy. A personal experience with 6,321 cases. Am J Surg 1987; 153: 553-9. https://doi.org/10.1016/0002-9610(87)90153-X
46. Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, Bansal V, Bingener J, Bisgaard T, et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society). Surg Endosc 2015; 29: 289-321. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4156-3 https://doi.org/10.1007/s00464-014-3917-8 PMid:25398194 PMCid:PMC4293469
47. Donmez T, Erdem VM, Sunamak O, Erdem DA, Avaroglu HI. Laparoscopic total extraperitoneal repair under spinal anesthesia versus general anesthesia: a randomized prospective study. Ther Clin Risk Manag 2016; 12: 1599-608. https://doi.org/10.2147/TCRM.S117891 PMid:27822053 PMCid:PMC5087702
48. Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmarck CE, Osterberg J, et al. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2006; 93: 1060-8. https://doi.org/10.1002/bjs.5405 PMid:16862612
49. Sanchez-Manuel FJ, Lozano-García J, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochr Datab Syst Rev 2012; 2: CD003769. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003769.pub4 PMid:22336793
50. Avtan L, Avci C, Bulut T, Fourtanier G. Mesh infections after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 192-5. https://doi.org/10.1097/00019509-199712000-00001 https://doi.org/10.1097/00019509-199706000-00002 PMid:9194276
51. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D, Gibbs J, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350: 1819-27. https://doi.org/10.1056/NEJMoa040093 PMid:15107485
52. Köckerling F, Stechemesser B, Hukauf M, Kuthe A, Schug-Pass C. TEP versus Lichtenstein: Which technique is better for the repair of primary unilateral inguinal hernias in men? Surg Endosc 2016; 30: 3304-13. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4603-1 PMid:26490771 PMCid:PMC4956717
53. Eklund AS, Montgomery AK, Rasmussen IC, Sandbue RP, Bergkvist LA, Rudberg CR. Low recurrence rate after laparoscopic (TEP) and open (Lichtenstein) inguinal hernia repair: a randomized, multicenter trial with 5-year follow-up. Ann Surg 2009; 249: 33-8. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31819255d0 PMid:19106673
54. Eklund A, Montgomery A, Bergkvist L, Rudberg C. Chronic pain 5 years after randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg 2010; 97: 600-8. https://doi.org/10.1002/bjs.6904 PMid:20186889
55. Welcome to the Herniamed Homepage! | www.herniamed.de. herniamed.de/?q=en - janúar 2017.
56. EuraHS - EUROPEAN REGISTRY OF ABDOMINAL WALL HERNIAS | HOME. eurahs.eu/HOME.php - janúar 2017.
57. Berndsen MR, Gudbjartsson T, Berndsen FH. Is a Technically Challenging Procedure More Likely to Fail? A Prospective Single-Center Study on the Short- and Long-Term Outcomes of Inguinal Hernia Repair. Surg Res Pract 2018; 2018: 7850671. https://doi.org/10.1155/2018/7850671 PMid:29808170 PMCid:PMC5901827
58. Langeveld HR, van't Riet M, Weidema WF, Stassen LPS, Steyerberg EW, Lange J, et al. Total extraperitoneal inguinal hernia repair compared with Lichtenstein (the LEVEL-Trial): a randomized controlled trial. Ann Surg 2010; 251: 819-24. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181d96c32 PMid:20395851
59. Dalenbäck J, Hjortborg M, Rimbäck G. [Inguinal hernia in adults]. Lakartidningen 2016; 113: 01.