Fræðigrein

Erum við tilbúin til að veita slíka meðferð á Íslandi?

 doi: 10.17992/lbl.2018.01.169

                                  

Ágrip

Segabrottnám við brátt blóðþurrðarslag er eitt mesta framfaraskref í æðalækningum í áraraðir. Meðferðin er flókin, en farið er yfir ýmis tæknileg atriði sem huga þarf að. Nána samvinnu þarf milli mismunandi sérgreina þar sem val sjúklinga til meðferðar er flókið. Innæðalæknar þurfa að vera í náinni samvinnu við slaglækna. Meðferðin krefst skipulagsbreytinga, sennilega með auknum mannafla og kostnaði. Fjarlækningar auka gjöf segaleysandi meðferðar við brátt blóðþurrðarslag og vegna tækniframfara er auðveldara að veita slíka þjónustu, en hins vegar þarf að ryðja ýmsum hindrunum úr vegi þannig þær geti orðið að veruleika. Ljóst má vera að fjarlækningar gætu einnig gagnast við segabrottnám. Erfitt getur reynst að veita svo flókna meðferð í 343.000 manna dreifðu samfélagi þar sem skortur er á sérhæfðri þekkingu á mörgum stöðum. Mikilvægt er að hafa í huga þá miklu áskorun sem almenn innleiðing kransæðaþræðinga var á sínum tíma, en þeim hindrunum var rutt úr vegi. Getum við dregið lærdóm af því?

Barst til blaðsins 31. júlí 2017, samþykkt til birtingar 5. desember 2017.

Inngangur

Mikil framför varð í meðferð slaga eftir 1997 þegar niðurstöður rannsókna sýndu að sjúklingum sem meðhöndlaðir voru á slageiningu farnaðist betur en þeim sem lágu á almennum lyflækningadeildum. Slík meðferð dró úr dauðsföllum, fötlun og ótímabærum innlögnum á hjúkrunarheimili. Þessi árangur var ekki einskorðaður við neinn undirflokk slaga.^1-3

Næsta framfaraskrefið var gjöf segaleysandi lyfja (tissue plasminogen activator (t-PA; alteplase^®)) í bláæð hjá sjúklingum með brátt blóðþurrðarslag, en meðferðin dregur úr fötlun.^4-6 Hins vegar eru ýmsir annmarkar á t-PA gjöf eins og þröngur tímarammi, frábendingar fyrir meðferð auk hættu á blæðingum.⁷ Snemmbært endurflæði sést eingöngu hjá 13-20% sjúklinga með lokun á innankúpu innri hálsslagæð eða fyrsta hluta miðheilaslagaæðar eða báðum (mynd 1).^8-11 Auk þess virðist t-PA í bláæð ekki eins gagnlegt við að opna lokanir stærri innankúpuslagaæða sem valda um þriðjungi bráðra blóðþurrðarslaga í fremri blóðveitu.^12,13 Snemmbær enduropnun eftir t-PA í bláæð sést aðeins hjá þriðjungi sjúklinga með lokanir á næringarsvæði innri hálsslagæðar¹⁴ en horfur án endurflæðis eru vanalaga slæmar.¹⁵ Meðal sjúklinga með æðalokun í fremri blóðrás deyja um 60-80% eða ná ekki að verða sjálfbjarga.^16,17 Aðalorsök þess er takmarkaður árangur t-PA í bláæð að tryggja endurflæði hjá sjúklingum með stóræðalokanir.^18,19

Þriðja stærsta framfaraskerfið í meðferð bráðra blóðþurrðarslaga er segabrottnám (thrombectomy) í stóræða blóðþurrðarslagi. Það er ein öflugasta meðferð á sviði læknisfræðinnar þar sem einungis þarf að meðhöndla 5 sjúklinga til þess að fá einn einstakling sem verður sjálfbjarga (tafla 1).²⁰ Fimm rannsóknir sem birtust í upphafi árs 2015^17,21-24 teknar saman í HERMES-safngreiningu (höfundar höfðu beinan aðgang að grunnupplýsingum úr rannsóknunum),²⁰ hafa leitt til breyttra leiðbeininga í Bandríkjunum, Evrópu og í Kanada.^25-27 Mörg önnur lönd eru að íhuga slíkar breytingar hvað varðar meðferð bráðra blóðþurrðarslaga. Auk þessara rannsókna hafa bæst við tvær aðrar rannsóknir,²⁸ (önnur þeirra: Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intra-arterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke, hefur ekki enn verið birt) en líkt og rannsóknir sem komu í kjölfar fyrstu rannsóknarinnar (MRCLEAN),¹⁷ varð að hætta þeim öllum fyrr en áætlað var vegna afgerandi árangurs rannsóknarmeðferðarinnar miðað við samanburðarhóp.

Þrátt fyrir skýrar vísbendingar um notagildi segabrottnáms þarf að beita klínísku mati hjá sjúklingum sem ekki uppfylltu þátttökuskilyrði þessara rannsókna. Einnig er meiriháttar áskorun hvernig skipuleggja eigi útbreidda þjónustu slíkrar meðferðar í ólíkum heilbrigðiskerfum.

Í öllum þessum rannsóknum þurfti að sýna fram á stóræðalokun með ekki ífarandi myndrannsókn (aðallega tölvusneiðmynd með æðamyndatöku, TSÆ). Þétt æð, sérstaklega sýnileg með þunnsneiða tölvusneiðmynd (TS) án skuggaefnis hefur mikið næmi og sértæki við greiningu bráðrar segalokunar.²⁹ TSÆ ætti hins vegar einnig að ná til ósæðarboga til að auðvelda íhlutandi innæðameðferð. Sum sjúkrahús hafa reynt að gera TSÆ eingöngu hjá sjúklingum með alvarlegt slag þar sem stóræðalokanir eru algengar. Hins vegar eru sjúklingar með vægara klínískt brottfall einnig líklegir að vera með stóræðalokanir (um 10% sjúklinga með <6 á National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) (tafla IIa) og versna síðar.³⁰ Kerfisbundin nálgun með TS og/eða TSÆ og hágæða myndheimt, einföldum rannsóknum sem flestir röntgenlæknar þekkja, ásamt samræmdum vinnuferlum ætti að leiða til hraðari meðferðar. Stungið hefur verið upp á að fyrsta myndrannsókn fari fram á æðarannsóknastofu. Þó slíkt væri tæknilega gerlegt á sumum stöðum er hlutfall sjúklinga sem síðar færu í segabrottnám innan við 10%. Þetta myndi leiða til óskilvikni í notkun æðarannsóknastofa nema sjúklingum hafi verið forgangsraðað.

 

Aðferðir

Greinar um segabrottnám, segaleysandi meðferð, auk fjarlækninga, voru kannaðar og heimildir sem lágu þeim að baki. Greinar voru valdar út frá mikilvægi og þýðingu fyrir ritun þessarar yfirlitsgreinar. Einnig var gerð OVID, PubMed og Google leit viðeigandi efna. Þar sem um nýlega meðferð er að ræða eru upplýsingar ekki allar gagnreyndar. Leitin takmarkaðist við efni á ensku. Andrew Demchuk aðstoðarprófessor við háskólann í Calgary í Kanada gaf ráðleggingar um hvernig skipuleggja mætti slíka meðferð á Íslandi. Demchuk er einn af frumkvöðlum segabrottnáms við brátt blóðþurrðarslag, meðhöfundur ESCAPE-rannsóknarinnar, og hélt erindi um þetta á Læknadögum 2016.

 

Hvaða slagæð hentar fyrir segabrottnám?

Allar rannsóknir á segabrottnámi náðu til lokana í innankúpuhluta innri hálsslagæðar og fyrsta hluta miðheilaslagæða (mynd 1). Fáar rannsóknir náðu til annars hluta miðheilaslagæðar og nær engar til fremri eða aftari heilaslagæða. Meiri áskorun er í meðhöndlun lokana í smærri slagæðum (þriðji hluti miðheilaslagaæð) með þeim tækjum sem til eru í dag. Í ljósi þess að minna svæði heilans er í hættu og meiri líkur á enduropnun með t-PA, er áhætta og ávinningur innæðaopnana við slíkar kringumstæður óljós. Hins vegar voru engar vísbendingar um misleitni meðferðaráhrifa hjá sjúklingum með annars hluta miðheilaslagæðarlokanir í rannsóknunum.²⁰ Þær æðar getað þjónað mjög breytilegum svæðum heilans. Meðhöndlun sjúklinga með slíkar aðgengilegar lokanir í nærhluta er því raunhæf.

Utankúpu innri hálsslagæðalokanir voru útilokaðar í stórri rannsókn til þess að koma í veg fyrir áhrif af samhliða hálsæðavíkkun og stoðnetsísetningu í rannsóknunum. Engu að síður var nægur fjöldi sjúklinga með slík vandamál valinn af handahófi í öðrum rannsóknum til að sýna fram á ótvírætt gagn segabrottnáms hjá þessum hópi með tvíþætt æðavandamál (þrengsli/lokun í hálsslagæð bæði utan og innan kúpu).²⁰ Ekki er ljóst hver eru ákjósanlegustu meðferðarúrræði við þessar kringumstæður, ísetning stoðnets eða æðablásning, í hvaða röð á að meðhöndla utan- og innankúpuþrengsli og hvort leyfa ætti blóðflöguhamlandi meðferð fyrir aðgerð, til þess að koma í veg fyrir endurlokun, gagnvart hættunni á blæðingu í drep.

Lokanir í botnslagæð (a. basilaris) voru útilokaðar í öllum rannsóknum. Ein lítil slembirannsókn sýndi þó sterk tengsl milli enduropnunar og betri útkomu við þessar kringumstæður en sést við stíflur í fremri blóðveitu.³¹ Frekari rannsóknir á þessum hópi eru í gangi.³² Hjá stofnunum sem ekki taka þátt í þessari rannsókn og í ljósi dapurlegra afleiðinga viðvarandi lokunar á botnslagæð er ekki óhugsandi að beita segabrottnámi hjá þessum sjúklingum. Oft hefur verið bent á að tími að enduropnun við lokanir í botn-slagæð gæti verið lengri en fyrir fremri blóðveitu, en vísbendingar um það vantar.

Nýleg tilfellaröð sýndi fram á gagnsemi segabrottnáms vegna sýkts segareks til heila af völdum hjartaþelsbólgu.³³

 

Hvað segir til um árangur segabrottnáms?

Mikilvægt er að greina þætti sem spá fyrir um árangur meðferðarinnar. Háum aldri fylgja verri horfur óháð meðferð. Hins vegar var ávinningur segabrottnáms umfram t-PA meðferð að minnsta kosti jafn mikill hjá fólki eldra en 80 ára og hjá yngra fólki. Í safnagreiningunni var fjöldi dauðsfalla sambærilegur og hjá viðmiðunarhópi. En það voru marktækt færri dauðsföll hjá fólki yfir áttrætt, fór úr 40% niður í 20%. Því ættu engin efri aldursmörk að vera á meðferð með segabrottnámi.

Því hefur verið haldið fram að verri klínísk einkenni séu vísbending um betri svörun við segabrottnámi,¹⁶ en safngreiningar benda til stöðugra meðferðaráhrifa óháð upphaflegum NIHSS-stigum sjúklinga. Fáir sjúklingar með innan við 6 stig á NIHSS hafa verið rannsakaðir vegna útilokunarskilmerkja rannsóknanna auk þess sem horft var framhjá dreifingu NIHSS hjá sjúklingum með stóræðalokanir. Mikilvægt er við ákvörðun á meðferð að hafa í huga að síðkomin hætta á versnun er umtalsverð.³⁰ Íhuga ætti því að meðhöndla sjúklinga með stóræðalokanir en lítil brottfallseinkenni.

Sjúklingar sem uppfylltu ekki skilyrði fyrir t-PA vegna aukinnar blæðingarhættu eða komu seint voru útilokaðir frá stórum rannsóknum.^17,22,23 Skýr ávinningur var af segabrottnámi hjá þessum sjúklingahópi í hinum rannsóknunum. Mikilvægt er að hafa í huga þá staðreynd að allir gjaldgengir sjúklingar í rannsóknunum fengu t-PA fyrir segabrottnám. Þó fræðilegar áhyggjur séu af að t-PA sé ólíklegra til að opna æðalokanir og gæti aukið hættu á einkennagefandi blæðingum, eru engar vísbendingar sem styðja ekki notkun t-PA hjá þessum sjúklingahópi. Til eru sjúklingar þar sem segabrottnám gagnast ekki eða seinkar verulega, til dæmis vegna lélegs æðaaðgengis eða tafa vegna flutnings sjúklinga. Það væri siðferðisleg áskorun að neita sjúklingum um t-PA meðferð utan vel hannaðra slembirannsókna. Vegna þessarar óvissu er verið að hanna rannsóknir sem kanna öryggi og hagkvæmni beins segabrottnáms í samanburði við samþætta meðferð (t-PA og síðar innæðameðferð), í líkingu við hugmyndafræði hjartalækna þar sem innæðameðferð án segaleysandi meðferðar er hin staðlaða meðferð við hjartadrepi með ST-hækkunum að því gefnu að tafir verði ekki á meðferðinni.

 

Er nauðsynlegt að gera frekari myndrannsóknir
en TS og TS-æðamynd?

Í MR CLEAN rannsókninni¹⁷ tókst að útiloka blæðingar á einfaldan hátt með TS-mynd og með TSÆ tókst að finna sjúklinga með stóræðalokanir. Ekki voru frekari viðmið um umfang blóðþurrðarskaða þó svo að læknar hefðu klínískt svigrúm í ákvarðanatöku. Einungis 6% sjúklinga í MR CLEAN voru með ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography) stig 0-4 (tafla IIb). Lítið er vitað um hvort þetta endurspegli lág ASPECTS-stig í óvöldu þýði sjúklinga með stóræðalokanir sem koma innan 6 klukkustunda. Hins vegar var meðal ASPECTS-stig í MR CLEAN rannsókninni,⁹ sem er sambærilegt við aðrar rannsóknir.

ASPECTS stigun á TS-mynd án skuggaefnis virðist á yfirborði einföld, en túlkun á óafturkræfum svæðisbundnum skaða er töluvert flóknari en til að mynda með sjálfvirkt unninni TS gegnflæðis (TSG) mynd. Við TSG er leitast við að skoða hvort gegnumflæði mismunandi svæða heilans sé nægilegt, en ekki litið á fyllingu æða. Breytingar á TS-mynd án skuggaefnis við ASPECTS-stigun eru smávægilegar og hættir til að vera túlkaðar á mismunandi hátt.³⁴ Það tekur einnig einhvern tíma fyrir breytingar að koma fram og því eru TS-myndir ekki næmar fljótlega eftir að slag hefur átt sér stað. ASPECTS-stig hafa ekki góða fylgni við rúmmál skaðans³⁵ né endurspegla þau breytilega starfsemi mismunandi svæða heilans. Þrjú stig geta tapast fyrir rófukjarna (caudate nucleus), linsuformaða kjarna (lentiform nucleus) og eyjarblað (insula) (sem ein sér valda óverulegum klínískum einkennum) eða röskun á þremur málsvæðum heilabarkar sem geta valdið alvarlegri fötlun. Aftur á móti veitir TSG svæðis- og rúmmálsupplýsingar um óafturkræfan skaða. Þó TSG sé ekki jafn nákvæm og flæðisvigtuð segulómun (f-SÓ), var sýnt fram á í nýlegum rannsóknum að TSG hefði góða samsvörun við rúmmál dreps, borið saman við síðari myndir.³⁶ Góður árangur fékkst með notkun fullkomins sjálfvirks hugbúnaðar við úrvinnslu sem notaðist við staðlaðar myndir og þröskulda sem leiddi til skjóts og hlutlægs mats á blóðþurrðarkjarna og jaðri (svæði sem er í hættu að drepast).^37,38 Hugsanlegt er að endurskilgreina þurfi þröskulda (þættir sem meta blóðflæði yfir ákveðið rúmmál og tíma) kjarnadreps við TSG ef hægt væri að framkvæma enduropnun ofursnemma með bættum verkferlum. Staðfest hefur verið að þröskuldur <30% af blóðflæði í heilbrigðum heila á TSG í samanburði við flæðisvigtaða segulómun  sé gagnlegur til að greina óafturkræfan skaða með þeim töfum sem eru á endurflæðismeðferð í dag.^7,39,40 Ef endurflæði næst hins vegar innan 90 mínútna gæti þröskuldur <20% verið meira viðeigandi.³⁹ Spennandi þróun væri ef hægt væri að bjarga hinum áður „óbjarganlega“ heilavef, einfaldlega með því að meðhöndla fyrr.

Oft er litið á stigun hliðarblóðflæðis með TSÆ sem vísbendingu um ástand gegnflæðis í heilavef. Áskorun við mat hliðarblóðflæðis með skuggaefnisþéttni á kyrrstæðri TSÆ er að tímasetning myndatöku er vanalega miðuð við hámarks slagaæðafasa með hraðvirkri skönnun þegar hliðarflæði hefur ekki fengið nægan tíma til að ná skuggefnisfasa. Það getur leitt af sér vanmat á hliðarblóðflæði og þar með útilokað sjúklinga sem hefðu gagn af opnun æðar. Fjölfasa TSÆ gæti hugsanlega yfirstigið þetta vandamál með því að endurtaka myndir eftir 5 og 10 sekúndur.⁴¹ Í megindráttum er hægt að afla frekari upplýsinga með þriggja fasa TSÆ með því að líta á hráar myndir rannsóknarinnar. Kostur þess er að ekki þarf að vinna úr myndum eftir á, en mat byggir á sjónrænu mati hliðarflæðis sem getur verið huglægt.

Segulómun gefur frábærar myndir sem varpa ljósi á meingerð bráðaslags, en hún er notuð sem aðalrannsókn á fáum stöðum. Aðal vandamálið, þrátt fyrir að hægt sé að gera rannsóknina skjótt (á um 6 mínútum þar sem fjölþættir verkferlar eru notaðir),⁴² eru tafir vegna skimunar sjúklinga fyrir segulómunarrannsókn og skjótur forgangur á álagsmiklum sjúkrahúsum. Því hefur verið bent á að nota segulómun þegar ákvarða á meðferð í erfiðari tilfellum. Hjá sjúklingum með óvisst hliðarblóðflæði þarf að koma endurflæði á mjög skjótt.⁴³ Töf á klínískri ákvarðanatöku, ef þarf að segulóma, gæti dregið úr árangri af opnun æða við slíkar aðstæður. Því væri betra að hverfa frá fjölþáttasegulómun og nota þess í stað TSG.

Enginn vafi er á að útkoma er mun lakari hjá sjúklingum með stórt kjarnadrep, hvort sem það er metið með ASPECTS-stigun á TS án skuggefnis, mati á hliðarblóðflæði, mati á kjarnadrepi með TSG eða rúmmáli með f-SÓ. Frekari rannsóknir eru í gangi á þessum myndrænu breytum hvað ávinning meðferðar varðar. Verið er að kanna hugsanlegt samband þessara mismunandi myndgreiningarþátta við árangur meðferðar. Eins og staðan er í dag hefur reynst erfitt að skilgreina hóp sjúklinga sem ekki hefur gagn af segabrottnámi.^44,45 Gera þarf frekari framskyggnar rannsóknir, þar sem flestar rannsóknir útilokuðu sjúklinga með stór óafturkræf drep. Íhuga ætti segabrottnám hjá sjúklingum með stórt kjarnadrep og hjá sjúklingum sem koma inn nokkrum klukkustundum frá upphafi einkenna.

 

Svæfing eða slæving við innæðameðferð

Afturskyggnar rannsóknir sýna að sjúklingar sem fá svæfingu í stað slævingar við innæðameðferð bráðs blóðþurrðarslags hafi verri horfur.⁴⁶ Ein slík rannsókn sýndi að fall um >40 mm Hg í meðalblóðþrýstingi, hátt NIHSS við komu og að enduropnun æðar náðist ekki væru sjálfstæðir áhættuþættir lakari árangurs.⁴⁶ Í annarri rannsókn fannst hins vegar enginn munur á útkomu, hvort sem sjúklingar fengu svæfingu eða slævingu. Í þeirri rannsókn var hins vegar enginn munur á blóðþrýstingi hjá þeim sem fengu svæfingu í stað slævingar.⁴⁷

 

Fjarlækningar

Með tilkomu fjarskiptatækninnar varð hægt að veita heilbrigðisþjónustu til afskekktra svæða. Í bandarísku borgarastyrjöldin um 1860 var ritsími notaður til þess að panta lækningatæki og senda slysalista.⁴⁸ Síminn kom til sögunnar árið 1876 og útvarp 1895. Í fyrri heimsstyrjöldinni var þessi tækni notuð til þess að flytja læknisfræðilegar upplýsingar til og frá afskekktum stöðum. Þegar tækni og reynsla jókst var farið að nota útvarp til að aðstoða við að senda læknishjálp í Kóreustríðinu (1950-1953) og í Víetnamstríðinu (1955-1975).⁴⁹ Fjarmæling (telemetry) er sjálfsmæling og miðlun gagna frá afskekktum stöðum til móttökustöðvar til skráningar og greiningar. Eftir að sjónvarp uppgötvaðist árið 1927 voru gagnvirk samskipti möguleg. Árið 1964 var fyrsta myndbandstengið sett upp milli geðdeildar Nebraska og fylkissjúkrahússins í Norfolk, en fjarlægð milli þeirra var 180 km.⁴⁹ Árið 1967 var heilsustöð á Logan-flugvellinum við Boston tengd með tvíhliða hljóð- og myndbandstæki við lækna Massachusetts General Hospital. Þetta sýndi að fjargreiningar voru mögulegar. Einnig hefur verið sýnt fram á að hægt sé að senda röntgenmyndir, niðurstöður rannsókna og læknaskýrslur með slíkri tækni.⁴⁹

Orðið telestroke (á íslensku fjarslag) var fyrst notað árið 1999.⁵⁰ Þegar farið var að beita t-PA í meðferð bráðs blóðþurrðarslags utan rannsókna kom í ljós að fylgikvillar voru mun meiri þegar henni var beitt af óreyndum og óþjálfuðum læknum.^51,52 Fjarlækningar voru því notaðar til að veita ráðgjöf fyrir sjúkrahús sem vantaði þá sérhæfingu.⁵³ Síðari rannsóknir sýndu fram á að hægt væri að bæta verkferla t-PA-gjafar með því að koma á laggir fjarlækningum. Þessi nálgun á við um ákvörðunartöku t-PA-meðferðar,⁵⁴ útilokun einkenna sem líkjast slagi,⁵⁵ að tryggja rétt tímamörk,⁵⁶ túlkun myndrannsókna⁵⁷ auk þess að bæta greiningu og verkferla blóðþurrðarslaga. Gjöf t-PA jókst marktækt eftir að fjarlækningum var komið á án aukningar á rangri ákvarðanatöku.⁵⁸ Þó búið hafi verið að sýna fram á árangur fjarlækninga var notkun þeirra lítil. Rannsókn sýndi að einungis 3-5% af sjúklingum með brátt blóðþurrðarslag fengu t-PA meðferð.⁵⁹ Ein ástæða þess var takmarkað aðgengi að sérfræðiráðgjöf í litlum samfélögum og á dreifbýlissjúkrahúsum. Ein rannsókn sýndi að t-PA-meðferð var ekki beitt á 64% allra sjúkrahúsa á tveggja ára tímabili.⁵⁹

Þar sem nú er til árangursrík meðferð við blóðþurrðarslagi en takmarkað aðgengi er að sérfræðiráðgjöf, er þrýstingur á að bæta gæði bráðameðferðar slagsjúklinga þar sem t-PA meðferð er tímanæm, hár kostnaður fylgir flutningi sjúklinga með flugi og sjúkrabílum auk þess sem tækniframfarir í fjarskiptum með aukinni bandbreidd gagnaflutnings hafa allt leitt af sér hagstæðari skilyrði fyrir fjarlækningar.⁶⁰ Ein rannsókn kannaði fjarlækningar milli landa. Þetta var samstarfsverkefni milli Skotlands og Nýja- Sjálands. Ákvörðun um t-PA meðferð var könnuð hjá 5 sjúklingum í dreifbýli. Hún sýndi fram á að þetta var gerlegt.⁶¹

Snjallsímar hafa verið notaðir við mat á NIHSS fyrir suma sjúklinga.^62,63 Sýnt hefur verið fram á að 3G tenging í sjúkrabílum í Berlín væri ekki nægileg til þess að gera NIHSS-mat.⁶⁴ Hins vegar virðist 4G tækni, sem er með meiri bandbreidd, meira viðeigandi við fjarlækningar í sjúkrabílum.^60,65 Þegar sjúklingar sem komu beint á slagdeildir voru bornir saman við þá sem fengu t-PA gegnum fjarlækningar og síðar fluttir á slageiningar var árangur meðferðar svipaður.⁶⁶ Fjarlækningar gagnast einnig til að finna sjúklinga með illkynja blóðþurrðarslag sem ætti að flytja til aðgerðar til að lækka innankúpuþrýsting.⁶⁷ Fyrsta reynsla af fjarlækningum við mat á innæðameðferð sjúklinga með lokun á botnslagæð (art. basilaris) voru vonbrigði. TEMPIS bar kennsl á sjúklinga með lokun á botnæð með fjarlækningum. Í samanburði við alhliða slagmeðferð var klínískur árangur marktækt verri.⁶⁸ Verkferlum var síðar breytt og leyft að hefja t-PA-meðferð fyrir flutning. Þetta leiddi til betri árangurs.⁶⁸

Túlkun TS-myndar er afar mikilvæg í bráðu blóðþurrðarslagi þegar kemur að ákvarðanatöku á móttökustað. Skjótur flutningur TS-mynda er staðalhluti í fjarlækningum en túlkun mynda er mikilvæg við ákvarðanatöku. Þegar myndræn gögn eru flutt á stafrænu formi, í samræmi við læknisfræðilega staðla, geta myndgæði á fjarstað verið þau sömu og á upphafsstað. Þegar búið er að þjálfa taugalækna í formlegu mati heilamynda, er túlkun þeirra svipuð og úrlestur röntgenlæknis.^57,69 Þó svo að skjáir nýrra snjallsíma séu minni en hefðbundnar úrvinnslustöðvar röntgenlækna var nákvæmni í túlkun mynda úr sértækum snjallsímakerfum svipuð.⁷⁰ Á sumum stöðum er TSÆ bætt við myndrannsóknir. Hægt er að gera þessa rannsókn skjótt án þess að valda töfum á meðferð eða flutningi fyrir innæðameðferð. Báðar þessar rannsóknir hafa verið gerðar sem hluti af verkferlum slagsjúkrabíla í nýlegum rannsóknum.^71-73

 

Skortur á læknum með sérþekkingu á innæðameðferð

Í ljósi góðs árangurs innæðameðferðar þarf að endurskipuleggja bráðameðferð blóðþurrðarslaga til þess að mæta þörfum þessa hóps. Við skipulag slíkrar meðferðar þarf aðkomu ýmissa aðila. Nána samvinnu þarf milli sérfræðinga og stjórnvalda til þess að hægt sé að veita slíka meðferð 24 klst. á dag, alla daga vikunnar staðbundið og á landsvísu. Ekki er hægt að ætlast til þess að einn innæðasérfræðingur veiti þessa þjónustu allt árið um kring.

Í sameiginlegri alþjóðlegri yfirlýsingu ýmissa félagasamtaka er gert ráð fyrir formlegri kennslu og þjálfun þeirra sem veita innæðameðferð. Þeir sem veita meðferðina séu innæðaröntgenlæknar, taugaskurðlæknar og taugalæknar sem framkvæmi slíka meðferð reglulega. Þeir læknar sem ekki hafa hlotið viðunandi þjálfun þurfa auka þjálfun (í eitt ár).⁷⁴ Ljóst er að á Íslandi er skortur á slíkri sérhæfingu.

Segabrottnám í blóðþurrðarslagi minnir um margt á kransæðavíkkun í hjartaáföllum. Sjúkdómsástandið skapast við svipaðar kringumstæður þegar slagæð stíflast af völdum blóðsega með alvarlegum afleiðingum, dauða eða mikilli fötlun, en batahorfur ráðast aðallega af því hversu skjótt tekst að koma aftur á flæði í æðinni. Mestu varðar að brugðist er við með mjög svipaðri tækni, mannskap og búnaði sem nú þegar er til staðar á Íslandi. Á upphafsárum kransæðaþræðinga var það fyrst og fremst fjármagnið til að reka viðbótar vaktalínu og mannskap með viðeigandi þjálfun sem gerði það að verkum að hægt var að takast á við bráðatilvik utan dagvinnu. Nú eru flestir sammála um að þetta sé eitt mesta framfaraskref síðustu áratuga. Án þessarar þjónustu við veikustu hjartasjúklingana væri óhugsandi að annast þræðingu og víkkun allan sólarhringinn. Það ætti að vera nokkuð augljóst hversu margt skylt þessi veikindi eiga með blóðþurrðarslögum. Á Íslandi starfa nú 4-5 hjartaþræðingarlæknar sem gera um 750 kransæðavíkkanir á ári. Almennt er reiknað með að hver hjartaþræðingalæknir geri yfir 75 æðavíkkanir á ári og að hver stofnun geri yfir 400 æðavíkkanir á ári. Þessi skilyrði eru uppfyllt á Íslandi. Hvaða kröfur eigum við að gera til segabrottnáms á Íslandi ef árlegur fjöldi þeirra er um 50?

Hjartalæknar veita bráðaþjónustu fyrir sjúklinga með kransæðastíflu allan sólarhringinn í nær öllum löndum Evrópu, Norður-Ameríku og öðrum heimsálfum. Bent hefur verið á að hjarta- og taugalæknar ættu að vinna náið saman í ljósi þess að slag er afleiðing annarra hjarta- og æðasjúkdóma. Á svæðum með skerta þjónustu taugalækna gætu hjartaþræðingalæknar fyllt það tómarúm að undangenginni sérstakri þjálfun í náinni samvinnu við taugalækna.^75,76 Hjartaþræðingalæknar eru nú þegar með útbreidda viðvarandi þjónustu fyrir sjúklinga með kransæðastíflu og gætu því sinnt sjúklingum sem þurfa á ífarandi þjónustu að halda vegna slags.^77,78 Bráð þjónusta hjartalækna getur boðið upp á stuttan tíma frá TS til innæðameðferðar vegna reynslu sinnar á innæðameðferð við bráða kransæðastíflu. Útkoma slíkrar meðferðar hjá hjartalæknum er sambærileg við þá sem fæst á taugadeildum.⁷⁵ Fljótlega mun fara í gang útbreidd þjálfun sérfræðilækna í slagmeðferð í Evrópu á vegum evrópsku slagsamtakanna (European Stroke Organisation).^79,80

 

Hver er staðan á Íslandi?

Fjöldi slaga á Íslandi 2008 var 410. Af þeim voru 84% fyrsta slag og 16% endurtekin, 85% voru blóðþurrðarslög og 9% blæðingarslög (6% voru utanskúmsblæðingar og 3% óþekkt).⁸¹ Byrjað var að gefa t-PA á Íslandi 1999. Árlegur fjöldi sjúklinga sem fær slíka meðferð á Íslandi nú er um og yfir 20 (óbirtar niðurstöður höfundar). Því fá innan við 6% sjúklinga með brátt blóðþurrðarslag t-PA meðferð á Íslandi á ári hverju. Stærsta skýring þessarar lágu tíðni t-PA gjafar er þekkingarskortur almennings á einkennum slaga. Þetta leiðir til þess að sjúklingar koma of seint til meðferðar. Því þarf að upplýsa fólk betur um einkenni blóðþurrðarslaga og mikilvægi þess að leita sér fljótt aðstoðar, eins og á við um bráða kransæðastíflu. Ekki má heldur gleyma því að innæðameðferð gagnast ekki einungis sjúklingum með drep í fremri blóðveitu. Þessi meðferð gagnast þeim sem eru með frábendingar fyrir gjöf t-PA, segastíflu í aftari blóðveitu og sýkt segarek.

Á Íslandi verður einungis hægt að veita innæðameðferð á Landspítala. Þá er reiknað með að sjúklingar komi beint á sjúkrahús sem veitir innæðameðferð en sleppi öllum milliliðum til þess að valda ekki töf á meðferð. Miðað er við að veita megi slíka meðferð sjúklingum í um 80 km fjarlægð frá stofnuninni. Fyrir staði sem eru með TS-tæki en utan við þessa 80 km, eða vegna legu (Vestmannaeyjar) ætti að íhuga t-PA meðferð. Sé aðstaða fyrir TSÆ-rannsókn, ætti að íhuga hana og að höfðu samráði um hvort síðar ætti að flytja sjúkling á Landspítala til innæðameðferðar. Staðir sem hafa TS-tæki nú eru Keflavík, Akranes, Ísafjörður, Akureyri, Neskaupsstaður, Selfoss og Vestmannaeyjar.

Við innæðameðferð þarf að minnsta kosti fjóra starfsmenn, innæðasérfræðing, taugalækni, hjúkrunarfræðing og svæfingarlækni. Búið er að kaupa tækjabúnað að hluta til sem til þarf. Samskonar búnaður er nú þegar fyrir hendi á Landspítala við Hringbraut. Við Landspítala er einn röntgenlæknir sem hefur sérhæft sig í þessari meðferð og jafnframt tveir aðrir röntgenlæknar sem hafa gert mikið af æðaþræðingum, en þyrftu að fá þjálfun í innæðameðferð. Hins vegar erum við með marga hjartaþræðingalækna sem veita samskonar meðferð við kransæðastíflum.

Innæðameðferð við bráðu blóðþurrðarslagi hefur enn ekki átt sér stað á Íslandi. Til að svo megi verða verður að setja peninga í verkefnið og koma á skipulagi þannig að meðferð þessi geti verið órofin. Mikla vinnu þarf að leggja í það svo það megi verða. Reikna má með að í framtíðinni verði einn sjúklingur meðhöndlaður með innæðameðferð á viku.

Ekki má gleyma mikilvægi fyrirbyggjandi meðferðar. Slík meðferð er afar mikilvæg, ekki einvörðungu til að fyrirbyggja slög, heldur einnig hjarta- og æðasjúkdóma og aðrar lífsstílstengda sjúkdóma. Mikilvægi heilbrigðs lífsstíls verður aldrei ofmetið.⁸² Ein rannsókn benti til að koma mætti í veg fyrir um 80% blóðþurrðarslaga ef tekið væri á eftirtöldum áhættuþáttum: reykingum, hreyfingarleysi, slæmum matarvenjum, ofþyngd og óhóflegri neyslu áfengis.⁸³

 

Samantekt

Lykilatriði sem draga má saman úr rannsóknum innæðameðferðar er að reyna að ná skjótu og góðu endurflæði og íhuga umfang fyrirliggjandi óafturkræfs heilaskaða þegar metin er áhætta og ávinningur meðferðar. Þessar jákvæðu rannsóknir völdu vísvitandi sjúklinga sem væru líklegir að svara meðferð, en einungis þurfti að meðhöndla um 5 sjúklinga til þess að fá góða endurheimt starfsgetu (m-RS kvarða ≤2) og um þrjá til þess að fá að minnsta kosti 1. stigs bata á m-RS kvarða. Í venjulegri klínískri vinnu yrðu fleiri sjúklingar sem á hverjum tíma væri talið gagnlegt að meðhöndla. Því eru fáar ástæður til að framkvæma ekki innæðameðferð hjá sjúklingum með aðlægar lokanir á miðheilaslagæð nema aðrir alvarlegir sjúkdómar hamli slíku ( tafla III ). Sjúklingar með óhagstæðar myndrannsóknir hafa minni tíma til þess að ná gagnlegri enduropnun og því ætti í vali þeirra að forðast ferli sem tefja meðferð. TSG og TSÆ hafa sannað gildi sitt fyrir sjúklinga sem svara vel segabrottnámi. Enn er því svigrúm til að draga úr töfum meðferðar og auka tíðni góðrar enduropnunar í fyrstu tilraun. Skilvirk kerfi, verkferlar og fjarlækningar eru lykillinn að hámörkun árangurs endurflæðismeðferðar.

Þakkir

Kærar þakkir til Ólafs Skúla Indriðasonar sem las handritið yfir auk Ólafs Kjartanssonar og Þorbjörns Guðjónssonar sem komu með góðar ábendingar.

Heimildir

1. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. BMJ 1997; 314: 1151-9. https://doi.org/10.1136/bmj.314.7088.1151 PMid:9146387 PMCid:PMC2126525
2. Sigurðsson AP. Heilaslagdeild : mikilvæg nýjung í meðferð heilaslags. Læknablaðið 1999; 85: 528-41.
3. Langhorn P DM. Stroke Units: An Evidence Based Approach. BMJ Publishing Group. 1998. https://doi.org/10.1002/9780470760215
4. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581-7. https://doi.org/10.1056/NEJM199512143332401 PMid:7477192
5. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317-29. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804656 PMid:18815396
6. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014; 384: 1929-35. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60584-5
7. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870-947. https://doi.org/10.1161/STR.0b013e318284056a PMid:23370205
8. Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, Molina CA, Garami Z, Calleja S, et al. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke 2007; 38: 948-54. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000257304.21967.ba PMid:17290031
9. De Silva DA, Brekenfeld C, Ebinger M, Christensen S, Barber PA, Butcher KS, et al. The benefits of intravenous thrombolysis relate to the site of baseline arterial occlusion in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET). Stroke 2010; 41: 295-9. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.562827 PMid:20056931
10. Paciaroni M, Balucani C, Agnelli G, Caso V, Silvestrelli G, Grotta JC, et al. Systemic thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and Internal Carotid ARtery Occlusion: the ICARO study. Stroke 2012; 43: 125-30. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.630624 PMid:22034003
11. Jansen O, von Kummer R, Forsting M, Hacke W, Sartor K. Thrombolytic therapy in acute occlusion of the intracranial internal carotid artery bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16: 1977-86. PMid:8585483
12. Beumer D, Saiedie G, Fonville S, van Oostenbrugge RJ, Homburg PJ, van der Lugt A, et al. Intra-arterial occlusion in acute ischemic stroke: relative frequency in an unselected population. European Stroke Conference. 22nd Conference, London, May 28–31, 2013: Abstract e-Book. Cerebrovasc Dis 2013; Suppl.(35): 66.
13. Heldner MR, Zubler C, Mattle HP, Schroth G, Weck A, Mono ML, et al. National Institutes of Health stroke scale score and vessel occlusion in 2152 patients with acute ischemic stroke. Stroke 2013; 44: 1153-7. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.000604 PMid:23471266
14. Christou I, Burgin WS, Alexandrov AV, Grotta JC. Arterial status after intravenous TPA therapy for ischaemic stroke. A need for further interventions. Int Angiol 2001; 20: 208-13. PMid:11573054
15. Lima FO, Furie KL, Silva GS, Lev MH, Camargo EC, Singhal AB, et al. Prognosis of untreated strokes due to anterior circulation proximal intracranial arterial occlusions detected by use of computed tomography angiography. JAMA Neurol 2014; 71: 151-7. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2013.5007 PMid:24323077
16. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368: 893-903. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1214300 PMid:23390923 PMCid:PMC3651875
17. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1411587 PMid:25517348
18. del Zoppo GJ, Poeck K, Pessin MS, Wolpert SM, Furlan AJ, Ferbert A, et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol 1992; 32: 78-86. https://doi.org/10.1002/ana.410320113 PMid:1642475
19. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, Menon B, Bal S, Kochar P, et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010; 41: 2254-8. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.592535 PMid:20829513
20. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016; 387: 1723-31. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00163-X
21. Campbell BCV, Donnan GA, Lees KR, Hacke W, Khatri P, Hill MD, et al. Endovascular stent thrombectomy: the new standard of care for large vessel ischaemic stroke. Lancet Neurol 2015; 14: 846-54. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00140-4
22. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019-30. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414905 PMid:25671798
23. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2296-306. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503780 PMid:25882510
24. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285-95. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415061 PMid:25882376
25. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46: 3020-35. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000074 PMid:26123479
26. Wahlgren N, Moreira T, Michel P, Steiner T, Jansen O, Cognard C, et al. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. Int J Stroke 2016; 11: 134-47. https://doi.org/10.1177/1747493015609778 PMid:26763029
27. Casaubon LK, Boulanger JM, Blacquiere D, Boucher S, Brown K, Goddard T, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015. Int J Stroke 2015; 10: 924-40. https://doi.org/10.1111/ijs.12551 PMid:26148019
28. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, Soudant M, Oppenheim C, Moulin T, et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2016; 15: 1138-47. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(16)30177-6
29. Riedel CH, Zoubie J, Ulmer S, Gierthmuehlen J, Jansen O. Thin-slice reconstructions of nonenhanced CT images allow for detection of thrombus in acute stroke. Stroke 2012; 43: 2319-23. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.649921 PMid:22723458
30. Coutts SB, Modi J, Patel SK, Demchuk AM, Goyal M, Hill MD. CT/CT angiography and MRI findings predict recurrent stroke after transient ischemic attack and minor stroke: results of the prospective CATCH study. Stroke 2012; 43: 1013-7. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.637421 PMid:22302109
31. Macleod MR, Davis SM, Mitchell PJ, Gerraty RP, Fitt G, Hankey GJ, et al. Results of a multicentre, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior circulation ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 20: 12-7. https://doi.org/10.1159/000086121 PMid:15925877
32. van der Hoeven EJ, Schonewille WJ, Vos JA, Algra A, Audebert HJ, Berge E, et al. The Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2013; 14: 200. https://doi.org/10.1186/1745-6215-14-200 PMid:23835026 PMCid:PMC3728222
33. Sveinsson OH, L, Homin; S. Intra-Arterial Mechanical Thrombectomy: An Effective Treatment for Ischemic Stroke Caused by Endocarditis. Case Rep Neurol 2016; 8: 229-33. https://doi.org/10.1159/000452213 PMid:27920715 PMCid:PMC5121560
34. Menon BK, Campbell BC, Levi C, Goyal M. Role of imaging in current acute ischemic stroke workflow for endovascular therapy. Stroke 2015; 46: 1453-61. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.009160 PMid:25944319
35. Schroder J, Cheng B, Ebinger M, Kohrmann M, Wu O, Kang DW, et al. Validity of acute stroke lesion volume estimation by diffusion-weighted imaging-Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score depends on lesion location in 496 patients with middle cerebral artery stroke. Stroke 2014; 45: 3583-8. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.006694 PMid:25316278 PMCid:PMC4749150
36. Albers GW, Goyal M, Jahan R, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, et al. Ischemic core and hypoperfusion volumes predict infarct size in SWIFT PRIME. Ann Neurol 2016; 79: 76-89. https://doi.org/10.1002/ana.24543 PMid:26476022
37. Campbell BC, Christensen S, Levi CR, Desmond PM, Donnan GA, Davis SM, et al. Cerebral blood flow is the optimal CT perfusion parameter for assessing infarct core. Stroke 2011; 42: 3435-40. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.618355 PMid:21980202
38. Lansberg MG, Lee J, Christensen S, Straka M, De Silva DA, Mlynash M, et al. RAPID automated patient selection for reperfusion therapy: a pooled analysis of the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) and the Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) Study. Stroke 2011; 42: 1608-14. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.609008 PMid:21493916 PMCid:PMC3104106
39. d'Esterre CD, Boesen ME, Ahn SH, Pordeli P, Najm M, Minhas P, et al. Time-Dependent Computed Tomographic Perfusion Thresholds for Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2015; 46: 3390-7. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.009250 PMid:26514186
40. Campbell BC, Christensen S, Levi CR, Desmond PM, Donnan GA, Davis SM, et al. Comparison of computed tomography perfusion and magnetic resonance imaging perfusion-diffusion mismatch in ischemic stroke. Stroke 2012; 43: 2648-53. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.660548 PMid:22858726
41. Menon BK, d'Esterre CD, Qazi EM, Almekhlafi M, Hahn L, Demchuk AM, et al. Multiphase CT Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic Stroke. Radiology 2015; 275: 510-20. https://doi.org/10.1148/radiol.15142256 PMid:25633505
42. Nael K, Khan R, Choudhary G, Meshksar A, Villablanca P, Tay J, et al. Six-minute magnetic resonance imaging protocol for evaluation of acute ischemic stroke: pushing the boundaries. Stroke 2014; 45: 1985-91. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.005305 PMid:24916906
43. Ribo M, Flores A, Rubiera M, Pagola J, Sargento-Freitas J, Rodriguez-Luna D, et al. Extending the time window for endovascular procedures according to collateral pial circulation. Stroke 2011; 42: 3465-9. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.623827 PMid:21960574
44. Gilgen MD, Klimek D, Liesirova KT, Meisterernst J, Klinger-Gratz PP, Schroth G, et al. Younger Stroke Patients With Large Pretreatment Diffusion-Weighted Imaging Lesions May Benefit From Endovascular Treatment. Stroke 2015; 46: 2510-6. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010250 PMid:26251252
45. Borst J, Berkhemer OA, Roos YB, van Bavel E, van Zwam WH, van Oostenbrugge RJ, et al. Value of Computed Tomographic Perfusion-Based Patient Selection for Intra-Arterial Acute Ischemic Stroke Treatment. Stroke 2015; 46: 3375-82. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010564 PMid:26542698
46. Lowhagen Henden P, Rentzos A, Karlsson JE, Rosengren L, Sundeman H, Reinsfelt B, et al. Hypotension During Endovascular Treatment of Ischemic Stroke Is a Risk Factor for Poor Neurological Outcome. Stroke 2015; 46: 2678-80. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.009808 PMid:26173727
47. Lowhagen Henden P, Rentzos A, Karlsson JE, Rosengren L, Leiram B, Sundeman H, et al. General Anesthesia Versus Conscious Sedation for Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke: The AnStroke Trial (Anesthesia During Stroke). Stroke 2017; 48: 1601-7. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.016554 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.018508
48. Zundel KM. Telemedicine: history, applications, and impact on librarianship. Bull Med Libr Ass 1996; 84: 71-9. PMid:8938332 PMCid:PMC226126
49. Bashshur R, Lovett J. Assessment of telemedicine: results of the initial experience. Aviat Space Environ Med 1977; 48: 65-70. PMid:831717
50. Murphy RL Jr, Bird KT. Telediagnosis: a new community health resource. Observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patient transactions. Am J Public Health 1974; 64:1 13-9.
51. Levine SR, Gorman M. "Telestroke" : the application of telemedicine for stroke. Stroke 1999; 30: 464-9. https://doi.org/10.1161/01.STR.30.2.464
52. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, et al. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA 2000; 283: 1151-8. https://doi.org/10.1001/jama.283.9.1151 PMid:10703777
53. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Roether J, Misselwitz B, Lowitzsch K, Heidrich J, et al. Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy. JAMA 2004; 292: 1831-8. https://doi.org/10.1001/jama.292.15.1831 PMid:15494580
54. Audebert H. Telestroke: effective networking. Lancet Neurol 2006; 5: 279-82. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(06)70378-7
55. Meyer BC, Raman R, Hemmen T, Obler R, Zivin JA, Rao R, et al. Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomised, blinded, prospective study. Lancet Neurol 2008; 7: 787-95. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70171-6
56. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kuhn J, Vatankhah B, Schenkel J, et al. Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Stroke 2005; 36: 287-91. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000153015.57892.66 PMid:15625294
57. Muller-Barna P, Hubert GJ, Boy S, Bogdahn U, Wiedmann S, Heuschmann PU, et al. TeleStroke units serving as a model of care in rural areas: 10-year experience of the TeleMedical project for integrative stroke care. Stroke 2014; 45: 2739-44. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.006141 PMid:25147327
58. Demaerschalk BM, Bobrow BJ, Raman R, Ernstrom K, Hoxworth JM, Patel AC, et al. CT interpretation in a telestroke network: agreement among a spoke radiologist, hub vascular neurologist, and hub neuroradiologist. Stroke 2012; 43: 3095-7. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.666255 PMid:22984007 PMCid:PMC3502613
59. Amorim E, Shih MM, Koehler SA, Massaro LL, Zaidi SF, Jumaa MA, et al. Impact of telemedicine implementation in thrombolytic use for acute ischemic stroke: the University of Pittsburgh Medical Center telestroke network experience. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: 527-31. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.02.004 PMid:23489955
60. Kleindorfer D, Xu Y, Moomaw CJ, Khatri P, Adeoye O, Hornung R. US geographic distribution of rt-PA utilization by hospital for acute ischemic stroke. Stroke 2009; 40: 3580-4. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.554626 PMid:19797701
61. Ranta A, Whitehead M, Gunawardana C, Cariga P, Iniesta I, Watson I, et al. International Telestroke: The First Five Cases. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016; 25: e44-5. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.12.028 PMid:26825351
62. Anderson ER, Smith B, Ido M, Frankel M. Remote assessment of stroke using the iPhone 4. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: 340-4. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2011.09.013 PMid:22018507
63. Demaerschalk BM, Vegunta S, Vargas BB, Wu Q, Channer DD, Hentz JG. Reliability of real-time video smartphone for assessing National Institutes of Health Stroke Scale scores in acute stroke patients. Stroke 2012; 43: 3271-7. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.669150 PMid:23160878
64. Hess DC, Audebert HJ. The history and future of telestroke. Nat Rev Neurol 2013; 9: 340-50. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2013.86 PMid:23649102
65. Liman TG, Winter B, Waldschmidt C, Zerbe N, Hufnagl P, Audebert HJ, et al. Telestroke ambulances in prehospital stroke management: concept and pilot feasibility study. Stroke 2012; 43: 2086-90. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.657270 PMid:22693132
66. Pervez MA, Silva G, Masrur S, Betensky RA, Furie KL, Hidalgo R, et al. Remote supervision of IV-tPA for acute ischemic stroke by telemedicine or telephone before transfer to a regional stroke center is feasible and safe. Stroke 2010; 41: e18-24. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.560169 PMid:19910552 PMCid:PMC3383769
67. Audebert HJ, Wimmer ML, Hahn R, Schenkel J, Bogdahn U, Horn M, et al. Can telemedicine contribute to fulfill WHO Helsingborg Declaration of specialized stroke care? Cerebrovasc Dis 2005; 20: 362-9. https://doi.org/10.1159/000088064 PMid:16141717
68. Muller R, Pfefferkorn T, Vatankhah B, Mayer TE, Schenkel J, Dichgans M, et al. Admission facility is associated with outcome of basilar artery occlusion. Stroke 2007; 38: 1380-3. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000260089.17105.27 PMid:17322095
69. Pfefferkorn T, Holtmannspotter M, Schmidt C, Bender A, Pfister HW, Straube A, et al. Drip, ship, and retrieve: cooperative recanalization therapy in acute basilar artery occlusion. Stroke 2010; 41: 722-6. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.567552 PMid:20150550
70. Puetz V, Bodechtel U, Gerber JC, Dzialowski I, Kunz A, Wolz M, et al. Reliability of brain CT evaluation by stroke neurologists in telemedicine. Neurology 2013; 80: 332-8. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31827f07d0 PMid:23255831
71. Mitchell JR, Sharma P, Modi J, Simpson M, Thomas M, Hill MD, et al. A smartphone client-server teleradiology system for primary diagnosis of acute stroke. J Med Internet Res 2011; 13: e31. https://doi.org/10.2196/jmir.1732 PMid:21550961 PMCid:PMC3221380
72. Kostopoulos P, Walter S, Haass A, Papanagiotou P, Roth C, Yilmaz U, et al. Mobile stroke unit for diagnosis-based triage of persons with suspected stroke. Neurology 2012; 78: 1849-52. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e318258f773 PMid:22592363
73. Ebinger M, Fiebach JB, Audebert HJ. Mobile computed tomography: prehospital diagnosis and treatment of stroke. Curr Opin Neurol 2015; 28: 4-9. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000165 PMid:25490196
74. Lavine SD, Cockroft K, Hoh B, Bambakidis N, Khalessi AA, Woo H, et al. Training Guidelines for Endovascular Ischemic Stroke Intervention: An International Multi-Society Consensus Document. AJNR Am J Neuroradiol 2016; 37: E31-4. https://doi.org/10.3174/ajnr.A4766 PMid:26892982
75. Widimsky P, Asil T, Abelson M, Koznar B, Tasal A, Roos J, et al. Direct Catheter-Based Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Outcomes of Consecutive Patients Treated in Interventional Cardiology Centers in Close Cooperation With Neurologists. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 487-8. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.04.076 PMid:26205603
76. Widimsky P, Koznar B, Peisker T, Vasko P, Vavrova J, Stetkarova I. Direct catheter-based thrombectomy in acute ischaemic stroke performed collaboratively by cardiologists, neurologists and radiologists: the single-centre pilot experience (PRAGUE-16 study). EuroIntervention 2014; 10: 869-75. https://doi.org/10.4244/EIJY14M05_12 PMid:24842251
77. Widimsky P, Stetkarova I. [Neuro-cardiology or cardio-neurology - a new specialization of the future?]. Vnitrni lekarstvi 2015; 61: 484-6. PMid:26075861
78. Lanzer P, Widimsky P. Ischaemic stroke and ST-segment elevation myocardial infarction: fast-track single-stop approach. Eur Heart J 2015; 36: 2348-55. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv217 PMid:26038589
79. Widimsky P. Catheter-based thrombectomy for acute ischemic stroke. e-journal of the ESC Council for Cardiology Practice 2015; 13: 13. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.04.076
80. Tatlisumak T. Implication of the recent positive endovascular intervention trials for organizing acute stroke care: European perspective. Stroke 2015; 46: 1468-73. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.008386 PMid:25944326
81. Hilmarsson A, Kjartansson O, Olafsson E. Incidence of first stroke: a population study in Iceland. Stroke 2013; 44: 1714-6. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.000222 PMid:23660845
82. Sveinsson OA, Kjartansson O, Valdimarsson EM. Heilablóðþurrð / heiladrep. Faraldsfræði, orsakir og einkenni. Læknablaðið 2014; 100: 271-9. PMid:24846950
83. Chiuve SE, Rexrode KM, Spiegelman D, Logroscino G, Manson JE, Rimm EB. Primary prevention of stroke by healthy lifestyle. Circulation 2008; 118: 947-54. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.781062 PMid:18697819 PMCid:PMC2730914
84. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989; 20: 864-70. https://doi.org/10.1161/01.STR.20.7.864 https://doi.org/10.1161/01.STR.20.7.871 PMid:2749846
85. Kasner SE, Chalela JA, Luciano JM, Cucchiara BL, Raps EC, McGarvey ML, et al. Reliability and validity of estimating the NIH stroke scale score from medical records. Stroke 1999; 30: 1534-7. https://doi.org/10.1161/01.STR.30.8.1534 PMid:10436096
86. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007; 369: 275-82. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60149-4
87. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet 2000; 355: 1670-4. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02237-6
88. Puetz V, Dzialowski I, Hill MD, Demchuk AM. The Alberta Stroke Program Early CT Score in clinical practice: what have we learned? Int J Stroke 2009; 4: 354-64. https://doi.org/10.1111/j.1747-4949.2009.00337.x PMid:19765124
89. Lansberg MG, Straka M, Kemp S, Mlynash M, Wechsler LR, Jovin TG, et al. MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study. Lancet Neurol 2012; 11: 860-7. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70203-X
90. Menon BK, O'Brien B, Bivard A, Spratt NJ, Demchuk AM, Miteff F, et al. Assessment of leptomeningeal collaterals using dynamic CT angiography in patients with acute ischemic stroke. J Cereb Blood Flow Metab 2013; 33: 365-71. https://doi.org/10.1038/jcbfm.2012.171 PMid:23149554 PMCid:PMC3587807