Umræða og fréttir

Skimun eftir krabbameini í ristli og endaþarmi hefur verið til umræðu hér á landi síðastliðin 30 ár. Á þeim tíma hafa orðið miklar framfarir í skimunaraðferðum sem hafa aukið næmi og sértæki aðferðanna. Stórstígar framfarir eru í ristilspeglunum varðandi myndgerð, tæknibúnað og þjálfun þeirra lækna sem framkvæma skoðanirnar. Ný efni hafa einnig valdið framförum við leit að blóði í hægðum. Þegar valið er á milli aðferða við skimun skiptir miklu að skilgreina vel heilsuhagsfræðileg markmið hennar.

Heilbrigðisráðuneytið hefur falið Krabbameinsfélagi Íslands að stjórna skimun eftir krabbameini í ristli og endaþarmi. Þar á að fylgja ráðleggingum nefndar landlæknis um skimun frá 2008 og tillögu Krabbameinsfélags Íslands. Í þeim tillögum er ráðlögð leit að blóði í hægðum með FIT (feacal immunochemical test) og ristilspeglun hjá þeim sem eru jákvæðir. Leitin mun verða gerð hjá einkennalausum 60-69 ára einstaklingum. Markmið þessarar tillögu og heilsuhagfræðilegur árangur eru mjög óljós.

Ristilskimun, félag sérfræðinga og áhugamanna um skimun eftir krabbameini í ristli og endaþarmi, hefur hins vegar lagt fram þá tillögu að skima beint með ristilspeglun alla sem eru 55 ára og 60 ára í 5 ár og eftir það bara 55 ára árganginn. Tillögu Ristilskimunar sem hefur skýr heilsuhagfræðileg markmið hefur verið hafnað af heilbrigðisyfirvöldum.  

Krabbamein í ristli og endaþarmi myndast í 80-90% tilfella í kirtilæxlum (adenoma) sem er hægt að fjarlægja í ristilspeglun. Helmingur þeirra sem greinast vegna einkenna hafa dreifðan sjúkdóm. Mikilvægt er því að leita að sjúkdómnum hjá einkennalausum einstaklingum til þess að finna krabbameinið á læknanlegu stigi.

Til ársins 2060 mun mannfjöldi á Íslandi aukast um 40% en fjöldi krabbameina í ristli og endaþarmi um 100%. Ástæðan fyrir þessum mismun er að meiri fjölgun verður í eldri aldursflokkum þjóðarinnar. Aukinn fjöldi aldraðra mun valda auknum kostnaði af meðferð.

Áætlaður kostnaður (beinn og óbeinn) vegna þessa krabbameins er 3000 miljónir króna á ári. Kostnaður til ársins 2060 með óbreyttri aldursdreifingu verður miðað við það um 135 milljarðar króna.

Hópskimun þar sem leitað er að blóði í hægðum er talin geta lækkað dánartíðni. Til eru rannsóknir á guaiac-prófum (Hemoccult, Hemoccult II og HemoccultSensa) þar sem leitað er að blóði í hægðum sem sýna 14% lækkun í dánartíðni. Dæmi er einnig um að slík skimun skili ekki tilætluðum árangri. Í skimunarverkefni í Finnlandi þar sem skimað er með HemoccultSensa, hefur til dæmis ekki verið sýnt fram á lækkun í dánartíðni. Engar hliðstæðar rannsóknir eru til á FIT-aðferðinni.

Rökin fyrir því að leita að blóði í hægðum með FIT-aðferðinni frekar en ristilspeglun er að aðferðin sé ódýrari og að þátttaka verði meiri. Þátttökuhlutfallið hefur verið 20-70% í rannsóknum, bæði fyrir leit að blóði í hægðum og ristilspeglun.

Leit að blóði í hægðum með FIT þarf að endurtaka á hverju ári eða annað hvert ár og hætta er á að þátttökuhlutfallið lækki þegar skimunin er endurtekin. Með FIT- aðferðinni munu falskt jákvæðar (95% af þeim sem eru jákvæðir) og falskt neikvæðar (40% af þeim sem eru neikvæðir) niðurstöður valda miklu hugarangri hjá þátttakendum og mun það auka á kostnað að sinna andlegum stuðningi við þessa einstaklinga.

Ef skimað er annað hvert ár með FIT og 7,2% eru jákvæðir í hvert skipti munu 36% verða ristilspeglaðir á 10 árum. Finnast munu mörg krabbamein og er líklegt að um það bil 30 fleiri tilfelli af krabbameini í ristli eða endaþarmi komi til meðferðar á ári á Landspítala ef þessari aðferð verður beitt. Meðferðarkostnaðurinn vegna þessara 30 tilfella er hluti af skimunarkostnaðinum. Þessi hækkun á nýgengi er tímabundin og leiðir til samsvarandi nýgengislækkunar. Engin nettó lækkun á nýgengi verður því með leit að blóði í hægðum. Þessi aðferð mun ekki hafa nein áhrif á ristilkrabbamein hjá þeim sem eru yfir 80 ára.

Rannsóknir á ristilspeglunum sem skimunaraðferð hafa sýnt að með þeim er hægt að lækka dánartíðni um 70% og helminga nýgengi krabbameins í ristli og endaþarmi hjá þeim sem koma til skoðunar og í þeim hluta ristils sem er rannsakaður.

Sé miðað við tvöföldun fjölda krabbameina til 2060 verður kostnaðaraukningin að óbreyttu 67,5 miljarðar. Ef ristilspeglun er beitt og nýgengi krabbameinsins helmingast stendur fjöldi krabbameina sem greinist árlega í stað til ársins 2060. Kosti ristilspeglunarskimun til 2060 7,5 milljarða sparast 60 milljarðar til ársins 2060. Ekki er hægt að lækka nýgengi með því að leita að blóði í hægðum og því verður þessum árangri ekki náð með þeirri aðferð.

Verði ristilspeglun notuð sem skimunaraðferð verða vandamál varðandi falskt jákvæðar og falskt neikvæðar niðurstöður mjög lítil. Skimunarhópurinn er yngri og því munu færri krabbamein finnast sem leiða til meðferðar á Landspítala. Hægt verður að meta áhættu einstaklinganna á að fá krabbamein í ristil eða endaþarm. Þeir sem hafa engin kirtilæxli (forstig flestra krabbameina) þurfa líklega ekki frekari skimun. Flestar klínískar leiðbeiningar mæla þó með ristilspeglun á 10 ára fresti. Þeir sem greinast með kirtilæxli verða í reglubundnu eftirliti (kirtilæxlaskrá) samkvæmt alþjóðlegum, gagnreyndum leiðbeiningum.

Augljóst er að það er ódýrara að gera eina FIT-rannsókn en eina ristilspeglun. Leit að blóði í hægðum með FIT gæti þó virst dýrari kostur þegar allt er reiknað með. Að minnsta kosti hefur ekki verið sýnt fram á að leit að blóði í hægðum sé ódýrari aðferð en það að fara beint í ristilspeglun til þess að skima eftir sepum og krabbameini í ristli og endaþarmi.

Mikilvægt er að læknar taki þátt í ákvörðunum um læknisfræðileg málefni og gefi stjórnmálamönnum ráð til þess að þeir geti tekið réttar ákvarðanir.

Leit að blóði í hægðum er dýr aðferð sem mun skapa mikið óöryggi hjá þátttakendum. Ristilspeglunarskimun er forvarnaraðgerð og árangursríkari skimunaraðferð sem gefur skýr svör og veitir þátttakendum meira öryggi.

Ristilspeglun er sú skimunaraðferð sem beitt hefur verið í áratugi og hefð er fyrir á Íslandi. Ólíklegt er að sú staða hennar muni breytast þó að farið verði af stað með skimun með leit að blóði í hægðum.

Ristilspeglunarskimun mun geta leitt til lækkunar á nýgengi og fækkað verulega krabbameinum í ristli og endaþarmi hjá öldruðu fólki. Þjóðin eldist og því gæti orðið verulegur fjárhagslegur ávinningur af ristilspeglunarskimun í framtíðinni. (Sjá ítarlegri grein á nolta.is.)