Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2015.09.42

Ágrip

Ein algengasta ástæða þess að fólk leitar til læknis eftir ferðalög til hitabeltislanda eru útbrot. Meðal helstu orsaka þessara útbrota eru sólbruni og skordýrabit. Hér er lýst sjúkratilfelli þar sem tveir ferðamenn í Asíu fengu útbrot og voru síðar greindir með húðskriðlirfusýkingu (Cutaneous larva migrans). Erlendis er húðskriðlirfusýking algeng orsök útbrota eftir ferðalög til svæða þar sem lirfan er landlæg. Þessi sýking er tiltölulega sjaldgæf hér á landi en mun þó að öllum líkindum verða tíðari á komandi árum með auknum ferðalögum. Greining sjúkdómsins er gerð með sögu og skoðun og fengu viðkomandi einstaklingar meðferð með albendazole og læknuðust alveg.

Inngangur

Talið er að á milli 22-64% ferðalanga sem ferðast til vanþróaðra ríkja veikist á ferðalaginu. Þar af þurfi um 8% einstaklinga að leita sér læknismeðferðar.¹ Oftast er um að ræða niðurgangspestir og útbrot. Í allt að 36% tilvika koma sjúkdómseinkenni ekki fram fyrr en mánuði eftir heimkomu.² Fjölmargir smitsjúkdómar í þróunarlöndum geta herjað á ferðamenn.³

Sjúkratilfelli

24 ára gömul kona kom til heimilislæknis vegna útbrota á innanverðu hægra læri. Útbrotin voru upphleypt, línuleg og þeim fylgdi mikill kláði, jafnvel sársauki, sem var verstur á nóttinni. Konan var nýkomin úr þriggja vikna ferðalagi um Kambódíu og Tæland og tók fyrst eftir útbrotum á innanverðu lærinu síðustu daga þeirrar ferðar. Hún skrifaði útbrotin fyrst á moskítóbit en þegar heim var komið og um það bil 10 dögum eftir upphaf einkenna fóru útbrotin að aukast og mikill kláði fylgdi. Útbrotin voru í einni röð á lærinu og fóru að verða fleiri og mynduðu eina hlykkjótta 10 cm lengju (mynd 1). Unnusti konunnar, sem var með í sömu ferð, fékk einnig svipuð útbrot á öxlina en þó með minni kláða og ekki á jafn stóru svæði og hjá henni. Við skoðun fundust ekki fleiri útbrot á konunni og engin önnur einkenni fylgdu nema erfiðleikar með svefn vegna kláðans.

Einkennin bentu til að um húðsýkingu væri að ræða og var þeim vísað til smitsjúkdómalæknis vegna gruns um húðskriðlirfusýki eða schistosomiasis.

Konan var greind með Cutaneous larva migrans eða húðskriðlirfusýki og var greiningin byggð á hinu dæmigerða útliti sjúkdómsins.

Ein algengasta ástæða þess að fólk leitar til læknis eftir ferðalög til hitabeltislanda eru útbrot á húð. Samkvæmt franskri rannsókn frá árinu 1995, þar sem 269 sjúklingar leituðu á sjúkrahús vegna húðvandamála eftir ferðalag, voru 53% þeirra að koma frá hitabeltislöndum. Algengasta greiningin var húðskriðlirfusýki en af þessum 269 sjúklingum voru 25% greindir með hana.⁴Húð-skriðlirfusýki stafar af undirtegund kengorma (hookworms) sem kallast Ancylostoma braziliense. Þar sem þessir kengormar eru ekki náttúruleg sníkjudýr í mönnum heldur í hundum og köttum, skríða þeir undir efsta yfirborði húðarinnar en komast ekki dýpra niður. Þetta útskýrir nafngiftina, húðskriðlirfusýki, því að ormarnir geta hreyft sig undir húðinni sem gerir það að verkum að útbrotin aukast eða lengjast.^5-7 Þannig veldur lirfan í langflestum tilfellum ekki neinum skaða heldur einungis óþægindum sem geta þó verið ansi hvimleið fyrir sjúklinginn.

Þeir sem eru taldir í mestri hættu á að fá húðskriðlirfusýki eru börn, sundfólk og verkamenn sem búa á svæðum þar sem lirfan er landlæg. Lirfuna er helst að finna í jarðvegi eða í sandi í hitabeltislöndum. Ferðamenn sem ferðast til Afríku, Suðaustur-Asíu og Karabíska hafsins eru líklegastir til að sýkjast af lirfunni en einnig geta þeir sem ferðast til Mið- og Suður-Ameríku sýkst. Flest tilvik greinast þó í Asíu og í Kína er talið að um 190 milljónir manna séu sýktir en lirfan er einnig landlæg í Suðurríkjum Bandaríkjanna og Flórída.⁸

Sjúklingurinn í þessu tilfelli hefur líklega komist í snertingu við lirfuna á strönd annaðhvort í Tælandi eða Kambódíu. Þótt ekki sé vitað um mörg tilfelli húðskriðlirfusýki á Íslandi er mikilvægt að læknar þekki einkenni þessarar sýkingar og hafi það hugfast þegar sjúklingar leita þeirra eftir dvöl í hitabeltislöndum.

Klínísk greining á húðskriðlirfusýki byggist á tveimur þáttum. Í fyrsta lagi á aðaleinkenninu „creeping eruption“ og í öðru lagi sögu um dvöl þar sem sjúkdómurinn er landlægur. Skilgreiningin á „creeping eruption“ eru för í húðinni sem eru línuleg, upphleypt, roðakennd og hreyfanleg (mynd 2). Þetta einkenni finnst þó í fleiri sjúkdómum sem sníkjudýr eða skordýr valda, eins og migratory myiasis, maurakláða af völdum Sarcoptes scabiei og larva currens af völdum Strongyloides stercoralis sem getur tekið sér bólfestu í görnum manna. Roði birtist nokkuð fljótlega eftir að lirfan kemst undir húðina en lirfan byrjar ekki að skríða fyrr en nokkrum dögum síðar og það er þá sem kláðinn gerir vart við sig. Algengt er að kláðinn versni á nóttunni og valdi því að sjúklingur eigi erfitt með svefn, líkt og átti sér stað í þessu tilfelli.⁹ Vitað er um tilfelli þar sem kláðinn kom ekki fram fyrr en nokkrum mánuðum eftir útsetningu.¹⁰ Lirfan getur skriðið allt frá nokkrum millimetrum á dag til tveggja sentimetra á dag. Húðskriðlirfusýki á sér oftast stað á neðri útlimum en í breskri rannsókn sem var birt árið 1994 voru 73,4% sjúklinga sem höfðu fengið húðskriðlirfusýki með einkenni á neðri útlimum.¹¹

Algengast er að húðskriðlirfusýki valdi engum skaða heldur aðeins óþægindum líkt og í þessu tilfelli. Þó hefur verið skrifað um nokkur tilfelli þar sem Löffler-heilkenni hefur verið lýst í tengslum við lirfusýkinguna en þessi tilfelli eru algjör undantekning.¹² Löffler-heilkenni er skilgreint sem íferðir í lungum með útlægri eosinófílíu. Aðal mismunagreiningin fyrir húðskriðlirfu-sýki eru aðrar lirfusýkingar en sú algengasta er larva currens sem strongyloidiasis veldur. Munurinn á milli þessara sjúkdóma er sá að larva currens skríður mun hraðar en húðskriðlirfusýki eða allt frá 1 cm á 5 mínútum til 15 cm á einni klukkustund.

Meðferð við húðskriðlirfusýki er venjulega ivermectin eða albendazole. Í þessu tilfelli fékk sjúklingurinn, ásamt unnusta, þriggja daga 400 mg skammt af albendazole. Hjá flestum sjúklingum hverfur kláðinn fyrst og í þessu tilviki var hann farinn strax eftir að lyfjakúrnum lauk. Húðútbrotin tóku lengri tíma að hverfa en venjulega er talað um að það taki um eina viku.¹³Auk þess að gefa lyf gegn sníkjudýrum er hægt að gefa andhistamínlyf sem geta hjálpað við kláðann. Sjúklingurinn í þessu sjúkratilfelli losnaði við öll einkenni sín eftir að meðferðinni lauk og telst því hafa losnað við lirfusýkinguna.

Þrátt fyrir að húðskriðlirfusýking sé sjaldnast hættuleg er hún hvimleitt fyrirbæri og getur valdið miklum óþægindum. Því er mikilvægt fyrir lækna og ferðamenn að hafa í huga einfaldar ráðleggingar til þess að minnka hættuna á smiti þegar ferðast er til landa þar sem húðskriðlirfusýki er til staðar. Þar sem lirfuna er að finna í sandi og mold er einfaldasta ráðið að forðast að ganga berfættur utandyra, ekki síst í sandi eða á grasi. Lirfan smitast líka með hundum og köttum og því er einnig vert að hafa í huga að börn geta smitast við leik í sandkössum erlendis.

Heimildir

1. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von Sonnenburg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006; 354: 119-30.
2. Hill DR. The burden of illness in international travelers. N Engl J Med 2006; 354: 115-7.
3. Kristjánsson J, Guðmundsson S. Vanræktir sjúkdómar þróunarlanda. Læknablaðið 2011; 97: 693-7.
4. Caumes E, Carrière J, Guermonprez G, Bricaire F, Danis M, Gentilini M. Dermatoses associated with travel to tropical countries: a prospective study of the diagnosis and management of 269 patients presenting to a tropical disease unit. Clin Infect Dis 1995; 20: 542-8.
5. Monsel G, Caumes E. Recent developments in dermatological syndromes in returning travelers. Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 495-9.
6. Heukelbach J, Feldmeier H. Epidemiological and clinical characteristics of hookworm-related cutaneous larva migrans. Lancet Infect Dis 2008; 8: 302-9.
7. Sherman SC, Radford N. Severe infestation of cutaneous larva migrans. J Emerg Med 2004; 26: 347-9.
8. Hotez PJ, Brooker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A, Xiao S. Hookworm infection. N Engl J Med 2004; 351: 799-807.
9. Jackson A, Heukelbach J, Calheiros CM, Soares Vde L, Harms G, Feldmeier H. A study in a community in Brazil in which cutaneous larva migrans is endemic. Clin Infect Dis 2006; 43: e13-8.
10. Archer M. Late presentation of cutaneous larva migrans: a case report. Cases J 2009; 2: 7553.
11. Jelinek T, Maiwald H, Nothdurft HD, Löscher T. Cutaneous larva migrans in travelers: synopsis of histories, symptoms, and treatment of 98 patients. Clin Infect Dis 1994; 19: 1062-6.
12. Del Giudice P, Desalvador F, Bernard E, Caumes E, Vandenbos F, Marty P, et al. Loeffler's syndrome and cutaneous larva migrans: a rare association. Br J Dermatol 2002; 147: 386-8.
13. Hochedez P, Caumes E. Hookworm-related cutaneous larva migrans. J Travel Med 2007; 14: 326-33.