Umræða og fréttir

Grein þessi er skrifuð í tilefni þess að rúm 15 ár eru liðin frá því þáverandi heilbrigðisráðherra tilkynnti sameiningu Landspítala og Borgarspítala. Hélt ráðherra því fram að um væri að ræða eitt mesta framfaraskref í íslenskum heilbrigðismálum, jafnvel frá upphafi, án frekari útskýringa. Almennt var erfitt að henda reiður á rökum fyrir sameiningu. Þó var talað um fjárhagslega hagkvæmni og um styrkingu ýmissa sérgreina, án þess að það kæmi fram hvaða sérgreinar þyrfti að styrkja. Fengið hafði verið álit erlends ráðgjafarfyrirtækis. Var sameining spítala í Óðinsvéum í Danmörku nefnd sem dæmi um vel heppnaða sameiningu þar sem um svipaðan fólksfjölda var að ræða. Ráðherra sagði meðal annars að sameinaður spítali þyrfti ekki að leiða til fákeppni eða einokunar, því lagst yrði í samkeppni við erlenda spítala. Að tapa í þeirri samkeppni virtist óhugsandi.

Fyrirsjáanleg  vandamál  

1. Ráðherra og ráðgjöfum hans var nokkur vorkunn að reyna að bæta heilbrigðiskerfi sem þá var eitt af þeim allra bestu og ódýrustu heimi. „Why mend it, if it is not broken?“ er stjórnunarfræðilögmál sem gæti átt við hér. Ef gera á raunhæfan sameiningarsamanburð við til dæmis Danmörku þyrfti að sameina alla stærri spítala landsins stærsta sjúkrahúsinu í Kaupmannahöfn. Það er mikill munur á að skera niður og sameina í lítilli borg eins og Óðinsvéum eða í heilu landi eins og Íslandi þó fólksfjöldinn sé svipaður.

2. Sameining spítalanna var tilkynnt tiltölulega skömmu eftir kosningar 1999, en var þó ekki kosningamál og þjóðin því ekki með í ráðagjörðinni. Sjúklingarnir/almenningur eru þó hinir raunverulegu eigendur sjúkrahúsanna. Heilbrigðisráðherra er framkvæmdastjóri heilbrigðisstofnana í eigu almennings fjögur ár í senn.

3. Biðlistar voru taldir of langir á báðum spítölum fyrir sameiningu. Það var því hressandi bjartsýni að ætla að tveir biðlistar myndu styttast við að skella þeim saman í einn biðlista.

4. Samlegðaráhrif og hagkvæmni sameinaðs spítala er mikið bundin við að reisa nýjan spítala, sem er gríðarlega stór fjárhagslegur biti fyrir litla þjóð.

5. Sameiningar leiða til aukins kostnaðar í byrjun áður en hugsanleg hagkvæmni næst. Ráðgjafarfyrirtæki virðast gleyma að gera grein fyrir því, að minnsta kosti birtist krafan um sparnað gjarnan í fyrstu fjárlögum eftir sameiningu. Hin sameinaða stofnun þarf oftast strax að leggast í mikinn niðurskurð á sama tíma og mikil þörf er á lausafé til útfærslu ýmissa breytinga.

6. Ekki er auðvelt  að skera niður og auka hagkvæmni þegar um 75% rekstrarkostnaðar er launakostnaður og þó voru starfsmenn almennt fremur lágt launaðir. Við blasti að ráðast þyrfti að mannauðnum ef sparnaður ætti að nást.

7. Stórar einingar eru almennt stjórnunarlega erfiðari en þær smærri, sbr. Parkinsons-lögmálið: „The bigger the ship, the worse the navigation.“ Þótt efsta stjórnendalagið verði hugsanlega minna, krefjast stórar einingar aukins fjölda háttsettra millistjórn-enda, sem getur aftur leitt til aukins stjórnunarkostnaðar sem síðan étur upp samlegðaráhrifin. Auk þess lengjast boðleiðir og líkur aukast á að yfirstjórn missi samband við starfið á gólfinu. Mikil yfirbygging í þekkingarsamfélagi verður gjarnan dragbítur á þróun. Sérstaklega er hætta á því ef stjórnendur eru ekki virkur hluti af þekkingarsamfélaginu og hafa þannig minni skilning á starfseminni en undirmennirnir sjálfir. Slíkt er algengt vandamál í sjúkrahúsarekstri, en starfsfólkið er gjarnan menntað til að vinna sína vinnu fullkomlega án aðkomu yfirmanna. Æskilegt hlutverk yfirmanna er því fyrst og fremst að skapa sérfræðingum sem fullkomnasta vinnuaðstöðu svo að starfskraftar þeirra nýtist sem best fyrir starfsemina.

8. Reynslan sýnir að varasamt er að ætla að það styrki sérgreinar að sameina þær undir eina yfirstjórn, eins konar embætti „sérgreina-kóngs“. Slíkar aðstæður eru sérlega óheppilegar í þekkingarfyrirtækjum eins og sjúkrahúsum og eru ávallt ávísun á stöðnun, þó ekki endilega strax í upphafi. Nýjungahraðinn í læknisfræði er slíkur að ekki er hægt að ætlast til að einn yfirstjórnandi sérgreinar hafi alltaf fulla yfirsýn yfir fagið. Framtíð sérgreinarinnar á Íslandi byggist því á hvernig yfirstjórnandanum (sérgreina-kónginum) gengur að taka við nýjungum og ekki síst nýjum mönnum með nýjar hugmyndir og reynslu. Því miður geymir saga þjóðarinnar mýmörg dæmi um það hvernig ungu og fersku fólki með ýmsar nýjungar og þekkingu var hafnað. Of margir hafa hrökklast úr landi með menntun og þekkingu sem þar með hvarf þjóðinni. Viðkomandi persóna og/eða þekking var yfirstjórnandanum ekki að skapi. Því miður er þetta vandamál ekki bundið við heilbrigðisgeirann eingöngu.

9. Lítið er um eiginlega samkeppni í heilbrigðisgeiranum, framfarir byggjast á samvinnu og samanburði. Heilbrigðisgeirinn keppir ekki um sjúklinga og nýjungum er strax deilt með öðrum. Samkeppni ríkir um besta árangurinn, hæfasta starfsfólkið, ánægðustu sjúklingana. Og að vera fyrstur með nýjungar. Hins vegar er samanburður mjög mikilvægur. Þróun innan sérgreinar er gjarnan ólík milli stofnanna og nýjungar verða til á einni stofnun og berast síðan til annarra, sem síðan bæta ef til vill aðferðir þess fyrri og svo koll af kolli. Fyrirsjáanlegt var að þessi mikilvægi þáttur hyrfi að mestu við sameininguna.

10. Einnig var fyrirsjáanlegt að heilbrigðisstarfsfólk hefði ekki lengur valkosti um vinnustað eftir sameininguna. Það skiptir verulegu máli því fyrirtækjakúltúr er háður því hvernig starfsfólkinu líður. Það veit ekki á gott að hafa mikið af starfsfólki sem vill gjarnan vinna annars staðar, en kemst ekki burt. Það getur hæglega smitað út frá sér og valdið óheilbrigðu andrúmslofti sem síðan birtist í auknum fjarvistum, áhugaleysi, mistökum og kulnun. Oftast eru það bestu starfsmennirnir sem hverfa burt fyrst, því það er meiri eftirspurn eftir þeim. Þannig „brain drain“ getur auðveldlega farið illa með stofnanir. Fyrir starfsemi sem sinnir sjúklingum er sérstaklega mikilvægt að starfsfólkinu sjálfu líði vel og geti gefið af sér. Sjúkrahússtarfsemi þarf jafnframt á sérstaklega umhyggjusömum yfirmönnum að halda til að skapa þann „umhyggjukúltúr“, sem sjúklingarnir þarfnast.

11. Sjúkrahús verða því ópersónulegri og jafnvel meira ógnvekjandi fyrir sjúklinga, því stærri sem þau eru. Kvíðastig sjúklinganna (og aðstandenda) eykst og jafnframt svokölluð „nocebo“ áhrif. Auknar líkur eru á að sjúklingar þurfi að bíða óþarflega mikið milli hinna ýmsu rannsókna og aðgerða, og þurfi að hafa samskipti við óþarflega margt starfsfólk. Þannig aukast líkur á mistökum. Við sameininguna hefur valkostum sjúklinga jafnframt fækkað. Margir sjúklingar áttu sitt uppáhaldssjúkrahús þar sem þeir höfðu leitað lækninga í áravís. Dæmi eru um að sjúklingar þori ekki að gagnrýna Landspítalann vegna þess að þeir geta ekki leitað annað ef þeir verða „óvinsælir“. Það má því spyrja hversu jákvæð sameiningin var fyrir sjúklingana sjálfa.

Niðurlag

Flest af því sem bent er á hér að ofan hefur þegar komið fram, en til að svara spurningunni hvort gengið hafi verið til góðs er ekki síður mikilvægt að skoða hvernig líklegt er að ástandið liti út ef ekki hefði verið ráðist í sameiningu spítalanna:

a Niðurskurður mannauðs og rúma-fjölda hefði líklegast orðið verulega minni og hægari. Færri deildum lokað.

b Ný álma hefði líklegast verið byggð við Landspítala og ef til vill við Borgarspítala líka sem hefði leyst húsnæðisþörfina að mestu.

c Minni flótti fagfólks úr landi og almenn óánægja starfsfólks minni. Starfsmöguleikar og hreyfanleiki meiri.

d Sankti-Jósefsspítali í Hafnarfirði og fleiri sjúkrahús utan Landspítala stæðu sterkar.

e Mögulegt væri að einbeita sér betur að því að bæta heilsugæsluna, sem hefur horfið í skuggann af Landspítala-vandanum.