Umræða og fréttir

Miðstöð lyfjaupplýsinga barst fyrirspurn frá barnalækni vegna barns sem þurfti á ópíóíðameðferð að halda eftir skurðaðgerð. Spurt var hvort fáanlegt væri naloxón um munn til að fyrirbyggja alvarlega hægðatregðu vegna ópíóíða og hverjir væru skammtar við slíka meðferð.

Tíðni hægðatregðu samfara notkun ópíóíða er mismunandi eftir rannsóknum, á bilinu 15-81%. Meta-analýsa á slembuðum samanburðarrannsóknum með lyfleysu, þar sem einnig voru skoðaðar rannsóknir á kódeini og tramadóli, sýndi 15% tíðni hægðatregðu, en önnur sem aðeins tók til sterkari ópíóíða sýndi allt upp í 41% tíðni.¹ Aðrar rannsóknir sýna sambærilegar tíðnitölur hægðatregðu vegna ópíóíða þrátt fyrir samhliða notkun ýmissa hægðalyfja.  Mismunandi rannsóknarsnið, endapunktar og þýði (aldur, kyn og undirliggjandi sjúkdómar) skýra að hluta þennan mikla mun í tíðni. Þá virðist lyfjaform skipta máli, til dæmis virðist fentanýl um húð síður valda hægðatregðu en ópíóíðar um munn.^1,2

Algengasta meðferð við hægðatregðu vegna ópíóíða eru hefðbundin hægðalyf en þó fær hluti sjúklinga hægðatregðu þrátt fyrir slíka meðferð. Samkvæmt samantekt Cochrane stofnunarinnar frá 2011 eru makrógólar (Movicol®), laktúlósa (Medilax®) og sennalyf (Laxoberal®, Senokot®) jafnvirk en að þörf sé á frekari rannsóknum, með lengri eftirfylgni, á gagnsemi hægðalyfja við ópíóíða hægðatregu.^1,3

Sýnt hefur verið fram á að verkjastillandi verkun ópíóíða verður vegna verkunar þeirra á viðtaka í miðtaugakerfi en að aukaverkanir þeirra í meltingarvegi eru vegna áhrifa á taugakerfi í görn, enda eru ópíóíðaviðtakar þar víða.  Hægðatregða verður vegna þess að ópíóíðar örva µ-viðtaka í görninni. Það leiðir til aukins fjölda staðbundinna samdrátta í görn og við það hægist á meltingarhreyfingum, uppsog vatns úr meltingarvegi eykst og dregur úr seytingu meltingarvökva.^1,2  

Naloxón er eitt þeirra lyfja sem rannsökuð hafa verið og verka á móti þessum áhrifum ópíóíða á meltingarveg. Naloxón sem er eins og kunnugt er samkeppnishemill á ópíóíðaviðtaka bæði í útlæga og miðtaugakerfinu. Þegar lyfið er gefið í æð upphefur það öll áhrif ópíóíða, bæði útlægt og miðlægt, og er þannig notað við ofskömmtun og eitrunum vegna ópíóða.^1,2,4

Þegar lyfið er hins vegar gefið um munn verður naloxón fyrir miklu umbroti í fyrstu umferð um lifur (first pass effect) sem leiðir til lítils aðgengis, minna en 3%.^1,4Áður en naloxón nær til lifrar tengist það viðtökunum í meltingarvegi. Naloxón hefur mikla sækni í µ-viðtaka í meltingarvegi en talið er að hægðatregða vegna ópíóíða tengist fyrst og fremst þeim viðtökum, eins og áður segir. Naloxón kemur í veg fyrir að ópíóíðar geti tengst þeim og dregur þannig úr líkum á hægtregðu.^1,4 

Þó aðgengi naloxóns sé lágt virðist hætta á að umbrotið í fyrstu umferð um lifur geti mettast og það leitt til aukins frásogs á naloxóni út í blóðrás. Þannig er lækningalegt bil naloxóns í þessum tilgangi þröngt og stutt á milli þeirra skammta sem hafa áhrif á hægðatregðu og þeirra sem geta verkað á móti verkjastillingu. Nýlegar rannsóknir benda til að hætta á þessari mettun sé minni ef um naloxón með forðaverkun er að ræða, en um það verður ekki fjallað í þessum pistli.^1,2,4

Svar:  Til er naloxón mixtúra 1 mg/ml sem er framleidd hér á landi. Upphafsskammtur mætti vera 15-20% af heildarskammti morfíns (það er mg naloxóni á móti mg af morfíni), þó að hámarki 5 mg í hverjum einstökum skammti til að draga úr hættu á mótverkun verkjastillingar. Þennan skammt mætti gefa á 4-6 klst. fresti. Þó hvergi sé minnst á það í þeim heimildum sem við skoðuðum, eru líkur á að þessi meðferð sé vandasöm ef um er að ræða alvarlegan lifrarskaða sem hefði áhrif á fyrstu umferð um lifur.

Heimildir

1. Holzer P. Non-Analgesic Effects of Opioids: Management of Opioid-Induced Constipation by Peripheral Opioid Receptor Antagonists: Prevention or Withdrawal? Curr Pharmaceut Design 2012; 18: 6010-20.
2. Camilleri M. Opioid-Induced Constipation: Challenges and Therapeutic Opportunities. Am J Gastroenterol 2011; 106:  835-42.
3. Candy B, Jones L, Goodman ML, Drake R, Tookman A. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochr Syst Rev 2011; 19: CD003448.
4. Arpino PA, Thompson BT. Safety of enteral naloxone for the reversal of opiate-induced constipation in the intensive care unit. J Clin Pharm Ther 2009; 34: 171-5.