Umræða og fréttir

Tæplega fimmtug kona með töluvert fjölskrúðuga heilsufarssögu lagðist inn á gigtardeild vegna þess að líðan hennar hafði versnað. Hún þjáist af réttstöðuþrýstingsfalli, hjartsláttarónotum, munnþurrki, kláða, miklum svita, ógleði, lélegri matarlyst og hafði lést um átta kg á fjórum mánuðum. Þá hafði blóðleysi og versnandi nýrnastarfsemi gert vart við sig og hún fundið fyrir þrálátum verkjum í hægri flanka. Hún hafði verið með þunglyndi, sykursýki, hækkað kólesteról, Sjögrens-heilkenni og brjósklos í baki. Hún hafði nýlega verið hjá geðlækni sínum. Að beiðni gigtarlæknis var Miðstöð lyfjaupplýsinga falið að yfirfara lyfjameðferð konunnar með tilliti til þessara einkenna.

Hún var á 15 mismunandi lyfjum, þar af eftirfarandi geðlyfjum: modafinil 400 mg (eykur árvekni), sertralín 100 mg (við þunglyndi), levómeprómazín 50 mg (fyrir svefn), duloxetín 30 mg (við þunglyndi), metýlfenidat 54 mg (við athyglisbresti með ofvirkni), clomipramín 75 mg x 2 (við þunglyndi). Önnur lyf: metformín 500 mg, rabeprazól 20 mg, metóprólól 23,75 mg, atorvastatín 20 mg, levótýroxín 150 mcg, magnesíum 250 mg, D-vítamín, parasetamól/kódein og tramadól. 

Niðurstaða mats á klínísku mikilvægi milliverkana var:

sertralín, duloxetín og levómeprómazín hamla lifrarensíminu CYP2D6 sem getur leitt til hækkaðrar blóðþéttni af clomipramín og aukið líkur á aukaverkunum þess, svo sem munnþurrki og hjartsláttarónotum.

clomipramín og levómeprómazín geta valdið lengingu á QT-bili sem getur verið orsök réttstöðuþrýstingsfalls. Þá getur réttstöðuþrýstingsfall verið milliverkun levómeprómazíns og duloxetíns.

metýlfenidat hefur áhrif á matarlyst og dregur verulega úr henni.

serótónínheilkenni – samlegðaráhrif lyfja á ser-ótónín-virka kerfið geta aukið líkur á þessu. Modafinil, sertralín, levómeprómazín, duloxetín, metýlfenidat, clomipramín og tramadól eru öll serótónínvirk lyf.

Ákveðið var að endurskoða lyfjameðferðina í samráði við geðlækni konunnar. Clomipramín-skammtur lækkaður og stefnt að því að hætta alveg ef engin fráhvarfseinkenni kæmu fram. Sertralín-skammtur helmingaður og stefnt að því að hætta lyfjagjöf eftir tvær vikur. Levómeprómazín-skammtur minnkaður úr 50 mg í 25 mg og stefnt að því að hætta alveg. Modafinil-skammtur lækkaður úr 400 mg í 100 mg.

Mánuði síðar var konan hætt á öllum geðlyfjum nema duloxetín og levómeprómazín. Hjartsláttarónot, blóðþrýstingsvandamál, ógleði og svitaköst voru úr sögunni.

Að eigin sögn var hún meyrari og heldur þyngri en fann þó ekki mikinn mun á andlegrilíðan og sagðist sofa ágætlega.

Þetta tilfelli vakti þá spurningu hvort um væri að ræða serótónínheilkenni vegna klínískt mikilvægra milliverkana. Serótónínheilkenni er í raun serótóníneitrun með hækkandi serótónínþéttni á taugamótum. Heilkennið stafar af oförvun á serótónínviðtökum í heilastofni og mænu og er skammtaháð. Ástæður geta verið aukin framleiðsla, hömlun á niðurbroti, aukin losun eða hömlun á endurupptöku serótóníns.¹

Ofskömmtun serótónínvirkra lyfja, sérstaklega serótónín-endurupptökuhemla og venlafaxíns eða hömlun á niðurbroti serótónínvirkra lyfja, eykur hættu á serótóníneitrun. Þannig er hætta á serótóníneitrun þegar tvö SSRI lyf eru gefin samtímis. Einnig er þekkt serótóníneitrun vegna clomipramín.² Alvarlegustu tilfellin eru þó þegar mónóamín-endurupptökuhemill (MAO) er gefinn með SSRI, þríhringlaga geðlyfjum eða venlafaxíni, en MAO-hemlar hamla niðurbroti serótóníns.

Serótónínheilkenni getur verið erfitt að greina og einkenni ekki alltaf augljós.^{1, 3} Í stórum dráttum er um að ræða ofvirkni í taugum og vöðvum, óstöðugleika í ósjálfráða taugaverkinu og breytingu á geðheilsu. Þessi þrenning einkenna kemur ekki endilega öll fyrir og geta einkenni verið væg en einnig lífshættuleg. Einkenni geta líka verið þanin ljósop, niðurgangur, mikil svitamyndun, roði, hraðsláttur og háþrýstingur eða lágþrýstingur, vöðvakippir og ofviðbrögð (hyperreflexia). Í mjög alvarlegum tilvikum má nefna ofurhita, vöðvaniðurbrot, nýrnabilun og truflanir í blóðstorknun. Vöðvakippir og ofviðbrögð hjá sjúklingum á serótónínvirkum lyfjum ættu að vekja grun lækna um þetta heilkenni.² Einnig eiga læknar að kanna sérstak-lega ábendingar lyfja hjá sjúklingum með fjöllyfjameðferð, en það er efni í annan pistil.

 

1. Sun-Edelstein C, Tepper S, Shapiro R. Drug–induced serotonin syndrome: a review. Expert Opin Drug Saf 2008; 7: 587-96.
2. Thanacoody R. Serotonin syndrome. Adverse Drug Reaction Bulletin 2007; 243: 931-4.
3. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 1112-20.