Fræðigrein

Ágrip

Vefjagigt er algengt verkjaheilkenni sem er best þekkt hjá fullorðnum og er fjórum sinnum algengara hjá konum en körlum. Helstu einkenni eru útbreiddir stoðkerfisverkir, svefntruflanir, óeðlileg þreyta og skert færni til daglegra athafna.

Á síðustu árum hafa menn áttað sig á að vefjagigt finnst einnig hjá börnum og ungmennum og eru einkennin fjölþætt og svipar til einkenna vefjagigtar fullorðinna. Samkvæmt rannsóknum er vefjagigt til staðar hjá 1,2-6,2% barna á grunn-skólaaldri og líkt og hjá fullorðnum er heilkennið algengara hjá stúlkum en drengjum. Vefjagigt hefur umtalsverð áhrif á heilsu, daglega færni og lífsgæði barna og ungmenna.

Greining vefjagigtar hjá börnum og ungmenn-um byggir á tveimur skilmerkjum: Útbreiddum stoðkerfisverkjum frá þremur líkamssvæðum í minnst þrjá mánuði og jákvæðum kvikupunktum á 5 af 18 stöðum.

Orsakir vefjagigtar eru ekki þekktar en líklegt er talið að erfðir eigi þar einhvern þátt. Margir þættir eru taldir geta komið sjúkdómsferlinu af stað, meðal annars svefntruflanir, sálfélagslegir þættir, ofhreyfanleiki og aðrir undirliggjandi sjúkdómar.

Rannsóknarniðurstöður sem liggja fyrir benda til að draga megi úr einkennum vefjagigtar með viðeigandi meðferð. Meðferð sem felst í fræðslu, þátttöku sjúklings og foreldra hans, bættu svefn-mynstri með eða án lyfjagjafar, líkamsþjálfun og hugrænni atferlismeðferð hefur gefið góðan árangur.

Inngangur

Vefjagigt er vel þekkt verkjaheilkenni hjá fullorðnum, en á síðustu árum hafa menn áttað sig á að það finnst einnig hjá börnum og ungmennum. Þekkt er að margir fullorðnir vefjagigtarsjúklingar rekja upphaf einkenna sinna aftur til bernsku. Í rannsókn Yunus og félaga (1) töldu 28% vefjagigtarsjúklinga að einkenni sjúkdómsins hafi byrjað í barnæsku. Hér er gefin yfirsýn yfir hvað er vitað um vefjagigt hjá börnum og ungmennum og helstu meðferðarúrræði.

Yunus og Masi voru fyrstir til að lýsa vefjagigt í börnum og ungmennum (juvenile primary fibromyalgia syndrome) (2). Sjúkdómurinn einkennist meðal annars af útbreiddum stoðkerfisverkjum, óeðlilegri þreytu og svefntruflunum, svipað og hjá fullorðnum (2-4). Mörg önnur einkenni fylgja sjúkdómnum, meðal annars stirðleiki, iðraólga, fótaóeirð, kuldanæmi, úthaldsleysi, minnisleysi, einbeitingarskortur og depurð (2-4).

Talið hefur verið að vefjagigt hrjái 2-13% fólks (4-9). Sennilega er sú tíðni of há því yfirlitsgrein frá 2006 reiknar með að algengi vefjagigtar sé á bilinu 0,66-4,4%, en höfundarnir skoðuðu 30 rannsóknargreinar sem uppfylltu skilyrði um greiningu á vefjagigt í þýði (10). Margt bendir til að vefjagigt sé nokkuð algeng meðal barna sem leita til gigtarlækna (2), en fáar faraldsfræðilegar rannsóknir eru til um það.

Vefjagigt hefur mikil áhrif á heilsu, daglega færni og lífsgæði barna. Í nýlegri rannsókn (11) var borið saman almennt heilsufar og lífsgæði barna með vefjagigt (n=57), barna í krabbameinsmeðferð (n=78), barna með aðra gigtarsjúkdóma (n=154) og heilbrigðra barna (n=3371). Lagðir voru spurningalistar annars vegar fyrir börnin og hins vegar fyrir foreldra þeirra. Niðurstöður sýndu að börn og ungmenni í vefjagigtarhópnum voru haldin meiri þreytu, svefntruflunum, einbeitingarskorti og verkjum en börn í hinum hópunum. Athyglisvert er að þessi hópur barna með vefjagigt taldi líkamlega og andlega heilsu sína marktækt lélegri en hópur barna sem var í lyfja- eða geislameðferð vegna krabbameins. Fylgni milli sjálfsmats barnanna á heilsu sína og mats foreldra þeirra var góð, sérstaklega hvað varðaði mat á þreytu og verkjum.

Þessi samanburður milli barna og ungmenna með vefjagigt, krabbamein eða aðra gigtarsjúkdóma lýsir vel hversu mikil áhrif vefjagigt getur haft á heilsufar og lífsgæði. Þessar niðurstöður undirstrika þörfina fyrir markvissa meðferð fyrir þennan sjúklingahóp, byggða á skilningi og þekkingu á meðferðarúrræðum.

Einkenni

Sjúkdómsmynd vefjagigtar hjá börnum og ungmennum svipar að stærstum hluta til vefjagigtar hjá fullorðnum, en er ekki eins að öllu leyti (2, 12). Algengustu sjúkdómseinkenni barnanna eru útbreiddir stoðkerfisverkir (94-97%), vakna þreytt (82-100%), svefntruflanir (67-94%), óeðlileg þreyta (81-97%), stirðleiki (77-79%), höfuðverkur (53-82%) og mjúkvefjabólgur (59-61%). Önnur algeng einkenni eru iðraólga, tíðaverkir, dofatilfinning, kvíði og depurð.

Helsti munur á einkennum vefjagigtar fullorðinna og barna og ungmenna er að yngri aldurshópurinn hefur meiri mjúkvefjabólgur, færri virka kvikupunkta (tenderpoints) (2, 12) og svefntruflun þeirra er annarrar gerðar (13). Hjá börnum og ungmennum er alfa-bylgju truflun (the alpha (7.5 - 11 Hz) EEG sleep arousal disorder) ekki jafnmikil og hjá fullorðnum, en þau eru órólegri í svefni og þjást af lotu-hreyfiröskun útlima (periodic limb movement disorders, PLMS) (13).

 

 

Greining

Viðurkenndasta aðferð til að greina vefjagigt hjá fullorðnum eru greiningarskilmerki bandarísku gigtlækna samtakanna (ACR, the American College of Rheumatology) en þau voru gefin út árið 1990 (14). ACR greiningarskilmerkin hafa aldrei verið stöðluð fyrir börn (15), en ýmsir telja viðmiðin of þröng fyrir börn sem gæti leitt til þess að vefjagigt verði vangreind í þessum aldurshópi (2, 16, 17). Því settu Yunus og Masi fram breytt greiningarviðmið fyrir börn og ungmenni undir 18 ára aldri (2). Samkvæmt þeim er einstaklingur að öllum líkindum með vefjagigt gefi hann sögu um útbreidda verki frá þremur af fjórum líkamssvæðum (það er í efri hluta líkamans hægra og vinstra megin og í neðri hluta líkamans hægra og vinstra megin) í minnst þrjá mánuði og hafi við þreifingu að minnsta kosti fimm virka kvikupunkta af 18 (tafla I og II). Hjá fullorðnum eru kvikupunktar metnir með því að þrýsta með fjögurra kílógramma þrýstingi en mælt hefur verið með því að notaður sé þriggja kílógramma þrýstingur í stað fjögurra til greiningar á kvikupunktum hjá börnum og ungmennum (18). ACR sjúkdómsskilmerkin fyrir fullorðna gera ráð fyrir útbreiddum verkjum í minnst þrjá mánuði frá öllum fjórum líkamssvæðum og virkum 11 af 18 kvikupunktum.

Algengi

Margt bendir til að vefjagigt sé nokkuð algeng meðal barna sem leita til gigtarlækna (19). Í rannsókn Bowyers og Roetters (1996) reyndust 2,1% barna sem komu í fyrsta sinn á gigtardeild barna vera með vefjagigt (20). Tveimur árum síðar hafði sú tala hækkað upp í 7,65% á sama svæði (12) sem sýnir að vaxandi vitund um sjúkdóminn stuðlar að aukinni tíðni greiningar.

Mismunandi niðurstöður hafa fengist á algengi vefjagigtar í þýði. Buskila og félagar (21) rannsökuðu 338 ísraelsk börn á grunnskólaaldri og reyndist 21 (6,2%) þeirra uppfylla ACR greiningarviðmið ameríska gigtlæknafélagsins. Í rannsókn Mikkelsons (22) á 1756 finnskum grunnskólabörnum reyndust 22 (1,3%) þeirra uppfylla ACR sjúkdómsgreiningarviðmiðin, en Clark og félagar (15) sem einnig notuðu ACR viðmiðin greindu vefjagigt í sjö af 548 (1,2%) mexíkönskum grunnskólabörnum, allt stúlkum. Ef tekið er mið af þessum prósentutölum gætu á bilinu 700-3600 íslensk börn á aldrinum sex til átján ára verið haldin vefjagigt (reiknað út frá miðársmannfjölda eftir aldri frá Hagstofu Íslands). Í öllum rannsóknunum hefur algengi vefjagigtar reynst meira hjá stúlkum en drengjum og mest hjá stúlkum á kynþroskaskeiði.

 

 

Orsakir og lífeðlismeinafræði einkenna

Orsakir vefjagigtar hjá ungmennum eru ekki þekktar, en margar mismunandi kenningar hafa verið settar fram. Tilhneiging er til að leita orsakanna í sálfélagslegum þáttum með þeim rökum að ekki sé hægt að staðfesta sjúkleikann með hefðbundum rannsóknum. Einstaka halda því fram að vefjagigt sé "ruslafötugreining" og að ekki sé um raunverulegan sjúkdóm að ræða. Rannsóknir síðustu ára hafa þó smám saman verið að ryðja burtu þeirri skoðun og leitt í ljós að einkenni vefja- gigtar megi rekja til víðtækrar truflunar í ýmsum líffærakerfum (23).

Ekki er vitað um neinn ákveðinn orsakaþátt sem getur skýrt allar birtingarmyndir vefjagigtarinnar, en ýmsir þættir hafa verið tilgreindir og rannsakaðir, meðal annarra fjölskyldu- og erfðaþættir, svefntruflanir, truflun í starfsemi miðtaugakerfisins, slys, áverkar, andlegt álag, sýkingar, ofhreyfanleiki og aðrir undirliggjandi sjúkdómar.

 

 

Fjölskyldu og erfðaþættir

Rannsóknir hafa sýnt fram á, með tölfræðilegri marktækni, að jákvæð fjölskyldusaga er stór áhættuþáttur fyrir vefjagigt og að hlutfallsleg áhætta barna vefjagigtarsjúklinga er aukin (24-28). Þannig reyndust 16 af 58 (28%) börnum vefjagigtarsjúklinga uppfylla greiningarskilmerki ACR fyrir sjúkdómnum (25) og í annarri athugun reyndist algengi vefjagigtar vera 26% hjá blóðskyldum ættingjum kvenna með vefjagigt og 19% hjá eiginmönnum þeirra (29). Þetta getur bent til að erfða- og fjölskylduþættir eigi þátt í tilurð vefja- gigtarheilkennisins.

Erfðafræðilegur breytileiki í ýmsum boðefnakerfum í heila er talinn hafa mikla þýðingu í orsakameingerð vefjagigtar. Nýlegar rannsóknir gefa til kynna að fjölbreytileiki gena í serótónín- (30, 31), dópamín- (32) og katekólamín- (33) kerfum eigi þar þátt. Þessi fjölbreytileiki gena er ekki sértækur fyrir vefjagigt þar sem hann finnst einnig í tengdum kvillum, svo sem kvíða og þunglyndi. Nákvæm vitneskja um hvernig erfðaþættir mynda orsakameingerð vefjagigtar liggur ekki fyrir en líklegt er að samspil margra gena þurfi til að valda heilkenninu.

 

 

Svefntruflanir

Svefntruflanir eru eitt höfuðeinkenni vefjagigtar, bæði hjá börnum og fullorðnum (2, 12, 13, 17) og af mörgum taldar vera einn af orsakaþáttum vefjagigtar. Í rannsókn Yunus og Masi (2) reyndust 67% vefjagigtarbarna og ungmenna sofa illa, en öll töldu þau sig vakna þreytt og í rannsókn Siegels og félaga (12) þar sem 45 börn og ungmenni með vefjagigt tóku þátt í símaviðtölum töldu 96% þeirra sig eiga við svefntruflanir að stríða. Rannsókn Tayag-Kiers og félaga (13) á svefni barna og ungmenna með vefjagigt (n=16) leiddi í ljós að svefn þeirra var bæði óeðlilegur að uppbyggingu og skertur samanborið við svefn heilbrigðra barna (n=14). Heildarsvefntími þeirra var styttri, þau voru mun lengur að sofna, vöktu lengur yfir nóttina, svefngæði voru lakari og algengt var að lotuhreyfiröskun útlima kæmi oft fyrir á hverjum klukkutíma.

Meira en 90% fullorðinna vefjagigtarsjúklinga eiga við svefntruflanir að stríða (34). Moldofsky og félagar voru fyrstir til að varpa ljósi á líklegan þátt þeirra í einkennamynd vefjagigtar hjá fullorðnum árið 1975 (35), sem þeir og fleiri hafa síðan staðfest í fleiri rannsóknum. Hjá fullorðnum eru algengustu svefntruflanirnar verulega minnkaður djúpsvefn vegna truflana á alfabylgjum í heila (alpha (7.5 - 11 Hz) EEG sleep arousal disorder) og margar uppvakningar yfir nóttina (36, 37). Endurteknar alfa-bylgjur trufla djúpsvefninn og halda þannig viðkomandi í léttari svefnstigum.

Gerð svefntruflana er því ekki að öllu leyti eins hjá börnum og fullorðnum með vefjagigt. Lotu-hreyfiröskun útlima er meira einkennandi svefntruflun barna og ungmenna, en alfa-bylgju truflun í djúpsvefni einkennir svefntruflun fullorðinna.

 

 

Truflun á starfsemi miðtaugakerfisins

Margháttaðar truflanir á starfsemi miðtaugakerfisins hafa fundist hjá vefjagigtarsjúklingum og er líklegt að rekja megi stóran hluta einkenna sjúkdómsins til slíkra truflana (24, 38-46). Þessar rannsóknir hafa allar verið gerðar á fullorðnum einstaklingum og því er ekki ljóst hvort samskonar truflanir fyrirfinnist hjá börnum og ungmennum. Það verður þó að teljast líklegt í ljósi þess að einkenni frá miðtaugakerfi eru svipuð hjá börnum og fullorðnum.

Úrvinnsla á verkjaboðum hefur hvað mest verið rannsökuð og virðist mögnun verkjaboða, miðlæg verkjanæming (central sensitization), bæði í mænu og í heila gegna lykilhlutverki í meingerð vefja- gigtar (47). Vefjagigtarsjúklingar hafa ofurnæmi fyrir verkjaáreiti en einnig er skynjun á öðru áreiti eins og hita, kulda, hljóði, snertingu, lykt og birtu óeðlileg (47). Truflun er á starfsemi undirstúku-heiladinguls-nýrnahettu-öxuls (hypothalamic-pituitary-adrenal axis) og í sjálfráða taugakerfinu hjá vefjagigtarsjúklingum (42), en bæði þessi kerfi gegna mikilvægu hlutverki í stjórnun á streituviðbrögðum líkamans og úrvinnslu verkjaboða. Ójafnvægi hefur fundist í magni mikilvægra taugaboðefna í mænuvökva. Magn serótóníns og forefni þess, tryptófans, hafa mælst lækkuð, en serótónín temprar verkjaboð (38, 39, 46). Jafnframt er magn substance P allt að þrefalt hærra í heila- og mænuvökva vefjagigtarsjúklinga, en það taugaboðefni magnar verki (40, 41).

Nýlegar rannsóknir hafa sýnt lægri þéttni vaxtarhormóns, IGF-I (insulin-like growth factor-I) í blóðvökva margra vefjagigtarsjúklinga (43-45). Hugsanlega má rekja þennan skort til truflunar í starfsemi undirstúku-heiladinguls-vaxtarhormóns öxuls (hypothalamic-pituitary-GH axis). Í rannsókn Bennets og félaga (44) á 500 manns með vefjagigt voru flestir þeirra með of lága þéttni á IGF-I en einstaklingar með aðra gigtarsjúkdóma og einstaklingar með myofascial pain syndrome mældust með eðlilega þéttni IGF-I. Engar rannsóknir hafa verið gerðar á þéttni vaxtarhormóna hjá börnum og ungmennum með vefjagigt.

Blóðflæði til heila (SPECT rannsókn) hefur mælst óeðlilegt í vissum kjörnum í miðhluta heilans hjá fólki með vefjagigt. Slíkar blóðflæðistruflanir gætu verið orsakaþáttur í ýmsum einkennum, svo sem síþreytu, einbeitingarskorti og skertu minni (48, 49), en erfitt er að fullyrða um það.

 

 

Sálfélagslegir þættir

Þunglyndi/depurð, kvíði, einmanaleiki, forföll í skóla og félagsleg einangrun eru algeng vandamál hjá börnum og ungmennum með vefjagigt (16) en rannsóknarniðurstöðum ber þó ekki alveg saman. Reid og félagar (17) fundu engan marktækan mun á sálrænu ástandi barna og ungmenna með vefjagigt, liðagigt eða heilbrigðra barna í samanburðarhópi en í rannsókn Yunus og Alfonse (2) töldu 70% barna með vefjagigt sig vera haldin kvíða og 55% þunglyndi samanborið við 39% heilbrigðra barna með kvíða og 9% með þunglyndi. Svipaðar niðurstöður hafa fengist í fleiri rannsóknum (12, 50).

Rannsókn á algengi vefjagigtar meðal barna sem hafa orðið fyrir andlegum áföllum, einelti, ofbeldi, kynferðislegri misnotkun eða annars konar áföllum hefur ekki verið gerð, en sýnt hefur verið fram á tengsl milli áfalla og misbeitingar í æsku og langvinnra verkja, meðal annars vefjagigtar á fullorðinsárum (51). Fleiri rannsóknarniðurstöður benda til að tengsl séu á milli áfallastreituröskunar og vefjagigtar hjá fullorðnum (52, 53).

 

 

Ofhreyfanleiki

Tengsl milli ofhreyfanleika og vefjagigtar hafa verið staðfest í nokkrum rannsóknum (54-56) og hugsanlega getur ofhreyfanleiki átt þátt í þróunarferli vefjagigtarheilkennisins (54). Gedalia og félagar (54) gerðu rannsókn á hvort að tengsl væru á milli vefjagigtar og ofhreyfanleika hjá ísraelskum skólabörnum. Þau skoðuðu 338 börn á aldrinum níu til fimmtán ára og reyndust 43 (13%) þeirra uppfylla greiningarviðmið ofhreyfanleika (Carter og Bird) og 21 (6%) voru greind með vefja-? gigt með ACR greiningu. 17 af 21 (81%) barni með vefjagigt reyndist vera með ofhreyfanleika og 17 af 43 (40%) börnum með ofhreyfanleika greindust með vefjagigt.

 

 

Aðrar orsakir

Hugsanlega geta fleiri þættir komið vefjagigtarferli í gang hjá börnum og ungmennum. Þekkt er að slæmir áverkar á hálsi og/eða baki (57-61), veiru- eða bakteríusýkingar (62, 63) og aðrir undirliggjandi sjúkdómar (64) geti hrundið af stað vefjagigtarferli hjá fullorðnum.

Á undanförnum árum hafa vísindamenn komið auga á tengsl milli ýmissa kvilla sem hafa í grunninn svipaða sjúkdómsmynd og vefjagigt. Hugmyndir eru um að þessir kvillar geti verið mismunandi afbrigði af sama heilkenni (64, 65). Síþreyta (chronic fatigue syndrome) er af mörgum talin vera sami sjúkdómur og vefjagigt, en rannsóknir hafa sýnt að tengsl eru á milli vefjagigtar og síþreytu. Bell og félagar (66) skoðuðu 27 börn með síþreytu og reyndust átta (29,6%) af þeim uppfylla greiningarviðmið vefjagigtar. Önnur dæmi um þessi afbrigði eru næmisraskanir (multible chemical sensitivity), mígreni, kjálkaliðsraskanir (temporomandibular joint disorders) og millivefjablöðrubólga (interstitial cystitis). Chronic multi-symptoms illness (CMI) (64) og dysregulation spectrum syndrome (DSS) (65) eru samheiti sem notuð hafa verið yfir sjúkdómsgreiningar sem eru taldar hafa sameiginlegan grunn.

Vefjagigtarheilkennið getur verið frumsjúkdómur (primary disease), en hann getur líka fylgt öðrum sjúkdómum. Svo virðist sem sjúkdómar sem valda langvinnum verkjum og trufla svefn geti hrint af stað sjúkdómsferli vefjagigtar. Talið er að allt að 25% sjúklinga með iktsýki (rheumatoid arthritis), rauða úlfa (systemic lupus erythematosus), hryggikt (ankylosing spondylitis) uppfylli greiningu á vefjagigt (64).

 

 

Meðferð

Þrátt fyrir að þekkingu á vefjagigt hafi fleygt mikið fram þá er ekki til nein meðferð sem hefur áhrif á öll einkenni hennar. Fáar haldbærar rannsóknir eru til á meðferðum við vefjagigt hjá börnum og ungmennum, en úrræðin byggjast að mestu á því sem mælt er með fyrir fullorðna með vefjagigt en eru aðlöguð að aldri og félagslegu umhverfi (67).

Nýlega hafa verið birtar yfirlitsgreinar um meðferð við vefjagigt, með ábendingum um ákjósanlegustu meðferðir byggðar á niðurstöðum haldbærra vísindarannsókna og reynslu sérfræðinga. Niðurstaða Goldenbergs og félaga (68), Arnolds (69) og Evrópusamtaka gigtarlækna (EULAR) (70) er í flestum atriðum sú sama, að bata megi vænta af meðferð sem felur í sér fræðslu, þátttöku sjúklings, betri svefni, viðeigandi lyfjameðferð og líkamsþjálfun. Einnig að sálfræðimeðferð, einkum hugræn atferlismeðferð, bæti líðan og ástand vefjagigtarsjúklinga. Ábendingar þeirra er ekki að öllu leyti hægt að yfirfæra á börn og unglinga, einkum hvað varðar lyfjameðferðir.

Algengustu mælitæki á árangur ýmissa meðferðarúrræða í vefjagigt eru spurningalistar, mat á virkni kvikupunkta með verkjamæli (dolorimetry) eða með þrýstingi fingra, mælingu á gripstyrk og ýmis þolpróf. FIQ spurningalistinn (Fibromyalgia Impact Questionnaire) hefur verið mest notaður og VAS kvarði til að meta verki.

Forsenda árangurs í meðferð við vefjagigt sem hefur svo flókna birtingarmynd er ítarleg greining á einkennum, mati á ástandi og meðferðarþörf sjúklings, ásamt góðri þverfaglegri teymisvinnu heilbrigðisstétta sem æskilegt er að komi að meðferð. Í þverfaglegu teymi geta verið mismunandi heilbrigðisstéttir allt eftir þörfum hvers einstaklings en heimilislæknir, sérfræðilæknir í geðlækningum, gigtlækningum, sjúkraþjálfari, iðjuþjálfi og sálfræðingur eru dæmi um heilbrigðisstéttir sem gætu myndað slíkt þverfaglegt teymi.

 

 

Fræðsla

Fræðsla hefur bætandi áhrif á mörg einkenni vefjagigtar hjá fullorðnum, meðal annars á verki, svefn, þreytu, lífsgæði, sjálfstraust og þol (68, 71). Sjálfshjálparnámskeið sem samanstanda af fræðslu, hugrænni atferlismeðferð og æfingameðferð eru árangursrík (72). Fræðsla í sjálfshjálp gerir sjúklingum kleift að hafa betri stjórn á sjúkdómnum og að vera virkir þátttakendur í meðferðarferlinu.

Mikilvægt er að barnið og foreldrar þess séu tekin inn í meðferðarteymið og að þau séu frædd um sjúkdóminn, helstu meðferðir og ráð til að takast á við hann. Mikilvægt er að gera þeim ljóst að um raunverulegan sjúkdóm sé að ræða, að einkennin séu ekki ímyndun. Kenna verður um þátt skerts svefns, streitu, andlegs álags og lélegs líkamsástands í að viðhalda eða auka á einkenni sjúkdómsins. Foreldrar verða að taka virkan þátt í meðferðinni meðal annars til að auka virkni barns-ins og til að hvetja það til athafna sem draga úr verkjum og vanlíðan.

 

 

Svefn

Eitt af frumskilyrðum þess að ná árangri í meðferð vefjagigtar er að bæta svefninn (2,13), aukin svefngæði geta dregið úr stoðkerfisverkjum, þreytu og depurð. Áður en gripið er til svefnbætandi lyfja er mikilvægt að skoða svefnvenjur barnsins. Í mörgum tilfellum er með einföldum aðgerðum hægt að bæta svefnmynstrið án lyfjagjafar.

Þríhringlaga geðdeyfðarlyf er sá lyfjaflokk- ur sem mest reynsla er á í meðferð vefjagigtar. Lyfin hafa gefið ágæta raun í að dýpka svefn og draga úr stoðkerfisverkjum. Virkni lyfjanna er þó mjög einstaklingsbundin. Samkvæmt rannsóknum gagnast lyfin 25-40% fullorðinna sjúk-linga (73). Algengasta þríhringlaga geðdeyfðar-lyfið sem notað hefur verið í vefjagigt er amitryptilín (Amilin®). Hjá börnum og ungmennum hafa mjög litlir skammtar (10 mg) af þríhringlaga geðdeyfðarlyfjum gefið marktækan árangur (67).

 

 

Sjúkraþjálfun/þjálfun

Hlutverk sjúkraþjálfara í meðferðarferli barna og ungmenna með vefjagigt felst í að bæta færni og líkamsástand, draga úr verkjum frá stoðkerfi og hjálpa þeim að tileinka sér lífstíl sem dregur úr einkennum sjúkdómsins.

Fræðsla og þjálfun, einkum þolþjálfun, styrktarþjálfun og vatnsþjálfun eru þau meðferðarform sjúkraþjálfara sem hafa gefið bestan árangur. Meðferðir með lágorku laser (74), hljóðbylgjum og blandstraumi (75) bandvefslosun/nuddi (76, 77) og TNS rafstraumi (78) hafa einnig gefið árangur.

Ávinningur fólks með vefjagigt af því að stunda líkamsþjálfun hefur endurtekið verið staðfestur í rannsóknum (68, 79) og ætti því ætíð að vera hluti af meðferð. Áhrif þjálfunar á vefjagigtar-einkenni barna og ungmenna hafa ekki verið rannsökuð sérstaklega, en þjálfun hefur verið hluti af meðferð í nokkrum rannsóknum á börnum og ungmennum og benda þær til þess að svipaðra áhrifa megi vænta hjá þeim og fullorðnum (12, 79). Rannsóknir á áhrifum æfingameðferðar á börn með liðagigt (juvenile idiopathic arthritis) benda til að sú meðferð bæti þol og auki lífsgæði barnanna (80, 81).

Hjá fullorðnum með vefjagigt hefur árangur af þolþjálfun (79, 82) og styrktarþjálfun (83) verið hvað mestur, en þjálfun í vatni (79, 83, 85) hefur einnig gefið góðan árangur. Almennur árangur er meiri, það er fleiri einstaklingar ná árangri og brottfall er minna, ef þjálfunarprógramm er með litlu álagi. Jafnvel mjög róleg þjálfun eins og QiGong hefur marktækt bætandi áhrif á heilsu og einkenni vefjagigtarsjúklinga (79). Þjálfun hefur þessi áhrif meðan hún er stunduð reglulega, en ávinningur þverr smám saman ef þjálfun er hætt (68).

Algengi vefjagigtar hefur mælst 0,16% í hópi ungmenna í keppnisíþróttum (n=641) sem er mun lægri tíðni en mælst hefur í öðrum rannsóknum úr þýði grunnskóla barna (85). Þetta gæti bent til að gott líkamsástand sé verndandi þáttur fyrir vefjagigt, en önnur skýring gæti verið að einstaklingar með vefjagigt stundi síður keppnisíþróttir.

 

 

Hugræn atferlismeðferð

Margar vísindarannsóknir hafa sýnt fram á að hugræn atferlismeðferð (cognitive behavioral therapy) sé áhrifaríkt meðferðarform í baráttunni við einkenni vefjagigtar (86). Niðurstöður rannsóknar Degotardis og félaga (87) benda til að hægt sé að kenna börnum með vefjagigt aðferðir hugrænnar atferlismeðferðar til sjálfshjálpar. Meðferð þeirra fólst í átta vikna íhlutun sem samanstóð af verkjastjórnun, bættum svefnvenjum og athöfnum daglegs lífs. Börnunum voru meðal annars kenndar aðferðir atferlisstjórnunar (cognitive restructing), slökun, að stoppa neikvæðar hugsanir og að umbuna sér. Meðferðin hafði jákvæð áhrif á verki, líkamleg einkenni, kvíða, þreytu og svefngæði. Börnin bættu einnig almenna færni sína og voru minna frá skóla. Rannsóknir Kashikar-Zuck og félaga 2005 (88) og Walco og Ilowite 1993 (89) sýna einnig fram á ágæti þessarar meðferðar á einkenni vefjagigtar hjá börnum og ungmennum.

 

 

Lyfjameðferð

Gildi lyfja í meðferð vefjagigtar hafa fyrst og fremst verið rannsökuð í fullorðnum. Þar sem verkun flestra lyfjanna byggist á að hafa áhrif á starfsemi miðtaugakerfisins er nauðsynlegt að nota lyfin af varkárni í minna þroskuðu taugakerfi barna og unglinga. Jafnframt þarf að gæta þess að túlka jákvæðar niðurstöður úr rannsóknum á fullorðnum með fyrirvara, þar sem þessi lyf hafa ekki verið rannsökuð eins og gera þyrfti til að sýna vísindalega fram á virkni þeirra, hættuleysi og þol hjá börnum og unglingum.

Þar sem áhrif lyfjameðferðar í vefjagigt barna og ungmenna eru lítið þekkt, þarf að meta þörf fyrir lyfjameðferð út frá einkennum og vandamálum hvers einstaklings. Algengustu lyf sem notuð eru í meðferð barna og ungmenna með vefjagigt eru verkjalyf, bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID), þríhringlaga geðdeyfðarlyf og serótónín sértæk endurupptöku hamlandi lyf (SSRI) (16).

Í þeim fáu lyfjarannsóknum sem hafa verið gerðar sérstaklega á börnum ályktuðu Yunus og Masi (2) að bólgueyðandi gigtarlyf og verkjalyf, og Siegel og félagar (12) að bólgueyðandi gigtarlyf og þríhringlaga geðdeyfðarlyf hefðu bætandi áhrif á einkenni vefjagigtar.

Fjölmargar rannsóknir hafa verið gerðar á áhrifum ýmissa lyfja á vefjagigt í fullorðnum en þar til á síðustu árum hafa flestar þeirra náð til fárra einstaklinga og túlkun niðurstaðna því oft erfið. Evrópusamtök gigtarlækna (EULAR) hafa birt gagnreyndar klínískar leiðbeiningar um meðferð við vefjagigt (70). Þar er mælt með notkun parasetamóls, veikra ópíóða, þríhringlaga geðdeyfðarlyfja og annarra geðdeyfðarlyfja og pregabalíns í meðferð vefjagigtar, en varað er við notkun sterkra verkjalyfja.

Þríhringlaga geðdeyfðarlyf, einkum amitryptilín, hafa í yfir 20 ár verið notuð í meðferð vefjagigtar hjá fullorðnum. Áhrif þessara lyfja á einkenni vefjagigtar hafa verið staðfest í nokkrum rannsóknum og eru áhrifin meðal annars fólgin í dýpri svefni og minni stoðkerfisverkjum auk þess hafa þau róandi og kvíðastillandi áhrif (73, 90).

Í nýlegum rannsóknum á áhrifum geð-deyfðarlyfja sem hemja endurupptöku á bæði serótóníni og norepinefríni (DRI; dual re-uptake inhibitors) hafa komið fram sterkar vísbendingar um að þau hafi góð áhrif á ýmis einkenni vefjagigtar, svo sem verki, kvikupunkta, almenna líðan og stirðleika. Af DRI?lyfjum hefur duloxetine (Cymbalta®) verið mest rannsakað í vefjagigt (91-93). Athyglisvert er að í rannsókn Arnolds og félaga (92) bætti duloxetine (Cymbalta?) einkenni vefjagigtar óháð því hvort einkenni kvíða og þunglyndis urðu betri, sem undirstrikar þá staðreynd að samband vefjagigtar og þunglyndis er óbeint.

Niðurstöður rannsókna á áhrifum geðdeyfðar-lyfja sem eingöngu hemja serótónín-endurupptöku (SSRI; selective serotonin re-uptake inhibitor) hafa verið minna samkvæmar en rannsóknir á DRI?lyfjum (69), en tvær rannsóknir hafa sýnt fram á að SSR- lyf (fluoxitine) bæti líðan sjúklinga nokkuð (94, 95).

Mjög athyglisverðar niðurstöður hafa nýlega fengist með notkun pregabalíns (Lyrica) í vefjagigt. Lyfið hefur í tvíblindum rannsóknum dregið marktækt bæði úr verkjum og þreytu, og einnig aukið gæði svefns (96). Pregabalín er fyrsta lyfið sem hefur verið formlega viðurkennt af amerísku matvæla- og lyfjaeftirlitsnefndinni (FDA) í meðferð vefjagigtar (97). Náskylt lyf, gabapentin, hefur einnig jákvæð áhrif á ýmis einkenni vefjagigtar (98).

Notkun parasetamóls og bólgueyðandi gigtarlyfja í vefjagigt er almennt viðurkennd af lækn- um, en engar rannsóknir eru þó til sem styðja gagnsemi lyfjanna í vefjagigt hjá fullorðnum (68). Af verkjalyfjum þá hafa rannsóknir sýnt að Tramadól hafi væg jákvæð áhrif á vefjagigtarverki, einkum ef gefið með parasetamóli (99).

 

 

Önnur meðferð

Meðferð við vefjagigt þarf að vera einstaklingsmiðuð og æskilegt er að meðhöndla sem flest einkenni og því getur þurft fleiri fagaðila inn í meðferðarteymið, má þar nefna iðjuþjálfa, sérfræðing í kjálkakvillum og ýmsa sérgreinalækna.

Langveik börn og foreldrar þeirra leita oft hjálpar í ýmissi óhefðbundinni meðferð og þekkt er að vefjagigtarsjúklingar nota óhefðbundnar meðferðir meira en aðrir sjúklingahópar (100). Framboð óhefðbundinna lækninga er fjölbreytt, en sem dæmi má nefna notkun nálastungna við verkjum, höfuðbeina- og spjaldhryggsjöfnun og hómópatíu. Lítið er til af haldbærum gögnum sem styðja gagnsemi þessara meðferða (67).

 

 

Sjúkdómsgangur og horfur

Talið er að vefjagigt hjá börnum sé langvinnur sjúkdómur líkt og hjá fullorðnum og hafi mikil áhrif á heilsu, færni og lífsgæði þeirra, en langtímahorfur eru ekki þekktar (16). Nokkrar rannsóknir hafa þó bent til þess að horfur séu góðar hjá stórum hluta þessa sjúklingahóps (2, 12, 22), einkum ef viðeigandi meðferð er beitt (2, 12, 88, 101). Buskila og félagar (102) álykta út frá niður- stöðum rannsóknar sinnar að batahorfur barna og ungmenna séu mun betri en fullorðinna. Talið er að börn sem hafa minni svefntruflanir (2), börn sem ná að glíma við sjúkdómsástand sitt (103) og börn sem hafa gott sálfélagslegt umhverfi hafi betri batahorfur (104). Fjölskylduaðstæður og heilsufarssaga foreldra virðist hafa áhrif á það hvernig börn ná að höndla sjúkdómsástand sitt. Því sterkari sem verkjasaga er í fjölskyldu barns, einkum hjá foreldrum þess, því verr virðist það ráða við sjúkdómsástand sitt (104). Það getur bent til að erfðaþáttur hafi áhrif á sjúkdómsmyndina og/eða það að alast upp í slíku umhverfi móti upplifun barns.

Frekari rannsókna er þörf til að athuga hvort vefjagigt hjá börnum og ungmennum fylgi þeim inn í fullorðinsárin og hvort snemmtæk íhlutun geti breytt þar um.

 

 

Lokaorð

Rannsóknir sýna að vefjagigt er raunverulegt vandamál hjá 1,2-6,2% barna á grunnskólaaldri. Þessi hópur stríðir við heilsuleysi, skerta færni og minnkuð lífsgæði, jafnvel enn meiri en krabbameinsveik börn í lyfja- og/eða geislameðferð.

Þrátt fyrir að rannsóknarniðurstöður liggi fyrir um truflaða starfsemi ýmissa líffærakerfa hjá vefjagigtarsjúklingum og um þau áhrif sem heilkennið hefur á líf og heilsu fólks, ríkja enn fordómar í garð þessa heilkennis. Brýnt er að eyða þessum fordómum og byggja upp stefnu í greiningu og meðferð. Til gamans má benda á að margir viðurkenndir sjúkdómar, sem dæmi má nefna vöðvaspennuheilkenni (dystonia), vanstarfsemi í skjaldkirtli (hypothyroidism) og vangahvot (trigeminal neuralgia), voru áður fyrr taldir vera af sálrænum toga.

Mikilvægt er að greina vefjagigtarheilkennið á fyrstu stigum því að snemmtæk íhlutun er vænleg til bata. Til að svo megi verða er mikilvægt að læknar, sjúkraþjálfarar, skólahjúkrunarfræðingar og annað heilbrigðisstarfsfólk sé meðvitað um einkenni vefjagigtar. Meðferð sem tekur á sem flestum einkennum heilkennisins og þar sem fjölskyldan er þátttakandi í meðferðinni hefur gefið góðan árangur.

 

 

Þakkir

Arnór Víkingsson gigtarlæknir fær þakkir fyrir ómælda aðstoð við greinarskrifin, yfirlestur greinarinnar og ábendingar. Auðna Ágústsdóttir doktor í hjúkrunarfræði fær einnig sérstakar þakkir fyrir yfirlestur greinarinnar og góðar ábendingar.

 

 

 

Heimildir

1. Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL. Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum. 1981; 11: 151-71.?

2. Yunus MB, Masi AT. Juvenile primary fibromyalgia syndrome. A clinical study of thirty-three patients and matched normal controls. Arthritis Rheum 1985; 28: 138-45.?

3. Romano TJ. Fibromyalgia in children; diagnosis and treatment. W V Med J 1991; 87: 112-4.?

4. Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, Shah IK. Primary fibromyalgia. Am Fam Physician 1982; 25: 115-21.?

5. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; EPISE Study Group. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1040-5.?

6. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London fibromyalgia epidemiology study: the prevalence of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. J Rheumatol 1999; 26: 1577-85. ?

7 Wolfe F, Ross K, Anerson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38: 19-28.?

8. Topbas M, Cakirbay H, Gulec H, Akgol E, Ak I, Can G. The prevalence of fibromyalgia in women aged 20-64 in Turkey. Scand J Rheumatol 2005; 34: 140-4.?

9. Jaime da Cunha Branco, Wessely S. Fibromyalgia from complaints to evidence. Sótt 30. janúar 2007 af http://www.entretiens-du-carla.com/publication.php?pub=fibro?

10. Cavalcante AB, Sauer JF, Chalot SD, et al. The prevalence of fibromyalgia: a literature review. Rev Bras Reumatol 2006; 46: 40-8. ?

11. Varni JW, Burwinkle TM, Limbers CA, Szer IS.The PedsQL as a patient-reported outcome in children and adolescents with fibromyalgia: an analysis of OMERACT domains. Health Qual Life Outcomes 2007; 16; 5: 43.?

12. Siegel DM, Janeway D, Baum J. Fibromyalgia syndrome in children and adolescents: clinical features at presentation and status at follow-up. Pediatrics 1998; 101: 377-82.?

13. Tayag-Kier CE, Keenan GF, Scalzi LV, et al. Sleep and periodic limb movement in sleep in juvenile fibromyalgia. Pediatrics 2000; 106: E70.?

14. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72. ?

15. Clark P, Burgos-Vargas R, Medina-Palma C, Lavielle P, Marina FF. Prevalence of fibromyalgia in children: a clinical study of Mexican children. J Rheumatol 1998; 25: 2009-14. ?

16. Kashikar -Zuck S, Fraham TB, Hunenefeld MD, Powers SW. A review of biobehavioral reserch in juvenile primary fibromyalgia syndrome. Arthritis Care Res 2000; 13: 338-97.?

17. Reid GJ, Lang BA, McGarth PJ. Primary juvenile fibromyalgia: psychological adjustment, family functioning, coping, and functional disability. Arthritis Rheum 1997; 40: 752-60. ?

18. Fibromyalgia: for a multidisciplinary support added to a pharmaceutical treatment. Sótt 31.júlí 2007 af http://www.entretiens-du-carla.com/print.php?pub=fibro3&pg=recommendations ?

19. Anthony KK, Schanberg LE. Juvenile primary fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol Rep 2001; 3: 165-71.?

20. Bowyer S, Roettcher P. Pediatric rheumatology clinic population in the United States: results of 3 year survey. J Rheumatol 1996; 23: 1968-74.?

21. Buskila D, Press J, Gedalia A, et al. Assessment of nonarticular tenderness and prevalence of fibromyalgia in children. J Rheumatol 1993; 20: 368-70.?

22. Mikkelsson M. One year outcome of preadolescents with fibromyalgia. J Rheumatol 1999; 26: 674-82.?

23. White KP. Fibromyalgia: the answer is blowin? in the wind. J Rheumatol 2004; 31: 636-9.?

24. Buskila D, Neumann L. Genetics of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2005; 9: 313-5. Review.?

25. Buskila D, Neumann L, Hazanov I, Carmi R. Familial aggregation in the fibromyalgia syndrome. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: 605-11. ?

26. Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, et al. Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum 2004; 50: 944-52.?

27. Pellegrino MJ, Waylonis GW, Sommer A. Familial occurrence of primary fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 1989; 70: 61-3.?

28. Buskila D, Sarzi-Puttini P, Ablin JN. The genetics of fibromyalgia syndrome. Pharmacogenomics 2007; 8: 67-74.?

29. Buskila D, Neumann L. Fibromyalgia syndrome (FM) and nonarticular tenderness in relatives of patients with FM. J Rheumatol 1997; 24: 941-4.?

30. Offenbaecher M, Bondy B, de Jonge S, et al. Possible association of fibromyalgia with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Arthritis Rheum 1999; 42: 2482-8.?

31. Cohen H, Buskila D, Neumann L, Ebstein RP. Confirmation of an association between fibromyalgia and serotonin transporter promoter region (5- HTTLPR) polymorphism, and relationship to anxiety-related personality traits. Arthritis Rheum 2002; 46: 845-7.?

32. Buskila D, Cohen H, Neumann L, Ebstein RP. An association between fibromyalgia and the dopamine D4 receptor exon III repeat polymorphism and relationship to novelty seeking personality traits. Mol Psychiatry 2004; 9: 730-1.?

33. Gürsoy S, Erdal E, Herken H, Madenci E, Ala_ehirli B, Erdal N. Significance of catechol-O-methyltransferase gene polymorphism in fibromyalgia syndrome. Rheumatol Int 2003; 23: 104-7. Epub 2002 Oct 22.?

34. Moldofsky H. Clinical and experimental studies on the contribution of disordered sleep to pain and fatigue in fibromyalgia / chronic fatigue syndrome and related conditions. Sótt 6. nóvember 2006 af http://www.entretiens-du-carla.com/publication.php?pub=fibro2&pg=clinical ?

35. Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, Smythe H. Musculoskeletal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with fibrositis syndrome and healthy subjects. Psychosom Med 1975; 37: 341-51. ?

36. Dauvilliers Y, Touchon J. Sleep in fibromyalgia: Review of clinical and polysomnographic data. Neurophysiol Clin 2001; 31: 17-33. Review. ?

37. Harding SM. Sleep in fibromyalgia patients: Subjective and objective findings. Am J Med Sci 1998; 315: 367-76. Review. ?

38. Russell IJ, Vaeroy H, Javors M, Nyberg F. Cerebrospinal fluid biogenic amine metabolites in fibromyalgia/fibrositis syndrome and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992; 35: 550-6. ?

39. Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, Ross K, Anderson J. Serotonin levels, pain threshold, and fibromyalgia symptoms in the general population. J Rheumatol 1997; 24: 555-9. ?

40. Vaeroy H, Helle R, Forre O, Kass E, Terenius L. Elevated CSF levels of substance P and high incidence of Raynaud phenomenon in patients with fibromyalgia: new features for diagnosis. Pain 1988; 32: 21-6.?

41. Russell IJ, Orr MD, Littman B, et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1994; 37: 1593-601. ?

42. Branco JC (2006). Hypothalamo-pituitary-adrenal axis dysfunction as a contributory factor to chronic pain and depression. Sótt 31. janúar 2007 af http://www.entretiens-du-carla.com/publication.php?pub=fibro2&pg=hypo ?

43. Bennett RM, Clark SR, Campbell SM, Burckhardt CS. Low levels of somatomedin C in patients with the fibromyalgia syndrome: a possible link between sleep and muscle pain. Arthritis Rheum 1992; 35: 1113-6.?

44. Bennett AL, Mayes DM, Fagioli LR, Guerriero R, Komaroff AL. Somatomedin C (insulin-like growth factor I) levels in patients with chronic fatigue syndrome. J Psychiatr Res 1997; 31: 91-6. ?

45. Yuen KC, Bennett RM, Hryciw CA, Cook MB, Rhoads SA, Cook DM. Is further evaluation for growth hormone (GH) deficiency necessary in fibromyalgia patients with low serum insulin-like growth factor (IGF)-I levels? Growth Horm IGF Res 2007; 17: 82-8. Epub 2007 Feb 6.?

46 Yunus MB, Dailey JW, Aldag JC, Masi AT, Jobe PC. Plasma tryptophan and other amino acids in primary fibromyalgia: a controlled study. J Rheumatol 1992; 19: 90-4.?

47. Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: Pain in fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther 2006; 8: 208. Epub 2006 Apr 24. Review.?

48. Kwiatek R, Barnden L, Tedman R, et al. Regional cerebral blood flow in fibromyalgia: Single-photon-emission computed tomography evidence of reduction in the pontine tegmentum and thalami. Arthritis Rheum 2000; 43: 2823-33.?

49. Chen JJ, Wang JY, Chang YM, et al. Regional cerebral blood flow between primary and concomitant fibromyalgia patients: a possible way to differentiate concomitant fibromyalgia from the primary disease. Scand J Rheumatol 2007; 36: 226-32.?

50. Conte PM, Walco GA, Kimura Y. Temperament and stress response in children with juvenile primary fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2003; 48: 2923-30.?

51. Goldberg RT, Pachas WN, Keith D. Relationship between traumatic events in childhood and chronic pain. Disabil Rehabil 1999; 21: 23-30.?

52. Cohen H, Neumann L, Haiman Y, Matar MA, Press J, Buskila D. Prevalence of post-traumatic stress disorder in fibromyalgia patients: Overlapping syndromes or post-traumatic fibromyalgia syndrome? Semin Arthritis Rheum 2002; 32: 38-50. ?

53. Amir M, Kaplan Z, Neumann L, Sharabani R, Shani N, Buskila D. Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyalgia. J Psychosom Res 1997; 42: 607-13.?

54. Gedalia A, Press J, Klein M, Buskila D. Joint hypermobility and fibromyalgia in schoolchildren. Ann Rheum Dis 1993; 52: 494-6.?

55. Acasuso-Díaz M, Collantes-Estévez E. Joint hypermobility in patients with fibromyalgia syndrome. Arthritis Care Res 1998; 11: 39-42.?

56. Hudson N, Fitzcharles MA, Cohen M, Starr MR, Esdaile JM. The association of soft-tissue rheumatism and hypermobility. Br J Rheumatol 1998; 37: 382-6.?

57. White KP, Carette S, Harth M, Teasell RW. Trauma and fibromyalgia: is there an association and what does it mean? Semin Arthritis Rheum 2000; 29: 200-16.?

58. McLean SA, Williams DA, Clauw DJ. Fibromyalgia after motor vehicle collision: evidence and implications.Traffic Inj Prev 2005; 6: 97-104. Review.?

59. Buskila D, Neumann L. Musculoskeletal injury as a trigger for fibromyalgia/posttraumatic fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2000; 2: 104-8. Review. ?

60. Buskila D, Neumann L, Vaisberg G, Alkalay D, Wolfe F. Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study of 161 cases of traumatic injury. Arthritis Rheum 1997; 40: 446-52.?

61. Al-Allaf AW, Dunbar KL, Hallum NS, Nosratzadeh B, Templeton KD, Pullar T. A case-control study examining the role of physical trauma in the onset of fibromyalgia syndrome. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 450-3.?

62. Buchwald D, Goldenberg DL, Sullivan JL, Komaroff AL. The ?chronic, active epstein-barr virus infection? syndrome and primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1987; 30: 1132-6.?

63. Ablin JN, Shoenfeld Y, Buskila D. Fibromyalgia, infection and vaccination: Two more parts in the etiological puzzle. J Autoimmun 2006; 27: 145-52. ?

64. Clauw DJ, Crofford LJ. Chronic widespread pain in fibromyalgia: What we know, and what we need to know. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17: 685-701.?

65. Overlapping syndromes. Sótt 1. febrúar 2007 af http://www.fmnetnews.com/pages/overlaps.html ?

66. Bell DS, Bell KM, Cheney PR.. Primary juvenile fibromyalgia syndrome and chronic fatigue syndrome in dolescents. Clin Infect Dis 1994; 18: S21-3.?

67. Anthony KK, Schanberg LE. Pediatric pain syndromes and management of pain in children and adolescents with rheumatic disease. Pediatr Clin North Am 2005; 52: 611-39, vii. Review.?

68. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292: 2388-95.?

69. Arnold LM. Biology and therapy of fibromyalgia. New therapies in fibromyalgia. Arthritis Res Ther 2006; 8: 212. ?

70. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67: 536-41. Epub 2007 Jul 20?

71. Burckhardt CS, Bjelle A. Educational programmes for fibromylagia patients: description and evaluation. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8: 935-55.?

72. Buckhardt CS. Educating patients: self-management approaches. Disabil Rehabil 2005: 27: 703-9.?

73. Arnold LM, Keck PE. Antidepressant treatment of fibromyalgia: a meta-analysis and review. Psychosomatics 2000; 41: 104-13.?

74. Gur A, Karakoc K, Nas R,Cevik R, Sarac J, Demir E. Efficacy of low power lazer therapy in fibromyalgia: a single blind, placebo-controlled trial. Lasers Surg Med 2003; 32: 233-8.?

75. Almeida TF, Roizenblatt S, Benedito-Silva AA, Tufik S. The effect of combined therapy (ultrasound and interferential current) on pain and sleep in fibromyalgia. Pain 2003; 104: 665-72.?

76. Brattberg G. Connective tissue massage in the treatment of fibromyalgia. Eur J Pain 1999; 3: 235- 44.?

77. Citak-Karakaya I, Akbayrak T, Demirtürk F, Ekici G, Bakar Y. Short and long-term results of connective tissue manipulation and combined ultrasound therapy in patients with fibromyalgia. J Manipulative Physiol Ther 2006; 29: 524-8. ?

78. Kaada B.Treatment of fibromyalgia by low-frequency transcutaneous nerve stimulation. Tidsskr Nor Laegeforen 1989; 109: 2992-5.?

79. Jones KD, Adams D, Winters-Stone K, Burckhardt CS. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988-2005). Health Qual Life Outcomes 2006; 4: 67.?

80. Takken T, Van Der Net J, Kuis W, Helders PJ. Aquatic fitness training for children with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1408-14. Epub 2003 Jun 27.?

81. Singh-Grewal D, Wright V, Bar-Or O, Feldman BM. Pilot study of fitness training and exercise testing in polyarticular childhood arthritis. Arthritis Rheum 2006; 55: 364-72.?

82. Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD003786?

83. Buskila D, Abu-Shakra M, Neumann L, et al. Balneotherapy for fibromyalgia at the Dead Sea. Rheumatol Int 2001; 20: 105-8. ?

84. Gowans SE, deHueck A. Pool exercise for individuals with fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 168-73.?

85. Andary MT, Wieting JM, Baer D, Naftulin S, Hallgren RC. The prevalence of fibromyalgia in collegiate athletes. J Clin Rheumatol 2004; 10: 323-5.?

86. Bradley LA. Cognitive-behavioral therapy for primary fibromyalgia. J Rheumatol Suppl 1989; 19: 131-6.?

87. Degotardi PJ, Klass ES, Rosenberg BS, Fox DG, Gallelli KA, Gottlieb BS. Development and evaluation of a cognitive-behavioral intervention for juvenile fibromyalgia. J Pediatr Psychol 2006; 31: 714-23. ?

88. Kashikar-Zuck S, Swain NF, Jones BA, Graham TB. Efficacy of cognitive-behavioral intervention for juvenile primary fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 2005; 32: 1594-602?

89. Walco GA, Ilowite NT. Cognitive-behavioral intervention for juvenile primary fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1992; 19: 1617-9.?

90. Arnold LM, Keck P E. Antidepressant treatment of fibromyalgia: a meta-analysis and review. Psychosomatics 2000; 41: 104-13.?

91. Arnold LM, Pritchett YL, D?Souza DN, Kajdasz DK, Iyengar S, Wernicke JF. Duloxetine for the treatment of fibromyalgia in women: pooled results from two randomized, placebo-controlled clinical trials. J Womens Health (Larchmt) 2007; 16: 1145-56.?

92. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004; 50: 2974.?

93. Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005; 119: 5-15.?

94. Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, Ruthazer R, Schmid C. A randomized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1996; 39: 1852-9.?

95. Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, Welge JA, Berno SE, Keck PE Jr. A randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med 2002; 112: 191-7.?

96. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 1264-73.?

97. FDA Approves First Drug for Treating Fibromyalgia. Sótt 2.apríl 2008 af http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2007/new01656.html?

98. Arnold LM, Goldenberg DL, Standford SH, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007; 56: 1336-44.?

99. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Med 2003; 114: 537-45.?

100. Lind BK, Lafferty WE, Tyree PT, Diehr PK, Grembowski DE. Use of complementary and alternative medicine providers by fibromyalgia patients under insurance coverage. Arthritis Rheum 2007; 57: 71-6. ?

101. Gedalia A, García CO, Molina JF, Bradford NJ, Espinoza LR. Fibromyalgia syndrome: experience in a pediatric rheumatology clinic. Clin Exp Rheumatol 2000; 17: 415-9.?

102. Buskila D, Neumann L, Hershman E, Gedalia A, Press J, Sukenik S. Fibromyalgia syndrome in children--an outcome study. J Rheumatol 1995; 22: 525-8.?

103. Schanberg LE, Keefe FJ, Lefebvre JC, Kredich DW, Gil KM. Pain coping strategies in children with juvenile primary fibromyalgia syndrome: correlation with pain, physical function, and psychological distress. Arthritis Care Res 1996; 9: 89-96.?

104. Schanberg LE, Keefe FJ, Lefebvre JC, Kredich DW, Gil KM. Social context of pain in children with juvenile primary fibromyalgia syndrome: parental pain history and family environment. Clin J Pain 1998; 14: 107-15.