Fræðigrein

Átján ára gömul kona var send á bráðamót-töku Landspítala með tveggja daga sögu um útbrot auk sára í munni og vörum. Þremur vikum áður hafði hún verið sett á lamótrígín vegna störufloga. Hún var með háan hita og útbrotin breiddust hratt út og á hálfum sólarhring þöktu þau tæpan helming yfirborðs húðar. Fljótlega bar á blöðrumyndun og húðrofi auk roða í augum og dreifðra íferða í lungum. Útbrotin eru sýnd á myndum 1 og 2.

Hver er greiningin og hver er helsta meðferðin?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Svar við tilfelli mánaðarins

Hér er um að ræða Stevens-Johnson/Toxic epidermal necrolysis heilkenni (TEN). Þetta er sjaldgæft heilkenni og er talið að nýgengi sé í kringum 1-2 tilfelli á hverja milljón íbúa (1). Dánartíðni er umtalsverð, eða í kringum 5% í vægari tilfellum og allt að 35% fyrir alvarlegastu tilfellin (TEN) (2).

Helstu einkenni eru hiti og útbrot með sárum í munni og augnslímu. Stundum er einungis um sakleysisleg útbrot að ræða (erythema multiforme minor) en í öðrum tilfellum sést útbreitt húðrof. Útbrotin verða vegna rofs á mótum yfirhúðar og leðurhúðar og er margt á huldu um meingerð sjúkdómsins. Algengustu orsakavaldar eru lyf, t.d. sýklalyfið súlfonamíð, flogaveikilyf, bólgueyðandi lyf og allopúrínól (3). Þekkt er að flogaveikilyfið lamótrígín geti valdið þessu heilkenni og hjá u.þ.b. einum af hverjum 1000 sjúklingum sem fá lyfið (4). Jafnframt geta sýkingar, eins og t.d. Mycoplasma pneumonie orsakað þetta heilkenni (5), og er a.m.k. eitt slíkt tilfelli þekkt hér á landi.

Tilfellið sem hér er lýst er dæmigert fyrir Stevens-Johnsons/Toxic epidermal necrolysis heilkenni. Einkenni varð vart u.þ.b. þremur vikum eftir að meðferð með lamótrígín var hafin, og voru hiti, hrollur, roðaflekkir, verkir í húð og kláði mest áberandi. Útbrot byrja gjarnan í andliti eða á brjóstholi og dreifast síðan samhverft til annarra líkamshluta. Blöðrur myndast í kjölfarið og halda oft áfram að myndast í 2-3 daga. Sjúkdómurinn leggst einnig á slímhúðir, t.d. í í augum, nefi, munni og lungum, meltingarvegi og þvag- og kynfærum (6). Í þessu tilfelli stöðvaðist útbreiðsla útbrota innan sólarhrings frá komu og svo var einnig með slímhúðarsárin.

Greiningin er fyrst og fremst klínísk, studd af vefjaýni. Í þessu tilfelli var tekið húðsýni sem sýndi dæmigerðar vefjabreytingar. Meðferð er fyrst og fremst fólgin í því að fjarlægja orsakavaldinn, þ.m.t. hætta lyfjameðferð. Meðferð útbrota svipar til meðferð brunasjúklinga með reglulegum sáraskiptingum og hreinsun sára. Einnig þarf að huga vel að vökva- og næringarbúskap sjúklinga og fylgjast vel með ástandi augna því hætta er á örvefsmyndun á hornhimnu augans. Hvað aðra meðferð varðar þá skortir ítarlegri rannsóknir. Sterameðferð er umdeild en getur komið til greina í vægum tilfellum. Gagnsemi hennar hefur hins vegar verið dregin í efa í alvarlegri tilfellum, aðallega vegna aukinnar sýkingarhættu (6,7). Notkun gammaglóbúlína í háum skömmtum (1g/kg/daglega í þrjá daga) virðist hefta framrás sjúkdómsins en rannsóknir á gagnsemi slíkrar meðferðar eru fáar (6,7). Sama á við um notkun blóðvökvaskipta (plasmapheresis) (6,7) og lyfsins cyclosporíns sem hefur reynst í vissum tilfellum (7).

Sjúklingurinn í þessu tilfelli fékk háskammta gammaglóbúlín í æð strax eftir að greining lá fyrir. Hún lá á gjörgæsludeild í 12 daga og útskrifaðist eftir tæplega þriggja vikna legu á sjúkrahúsi. Við eftirlit fjórum vikum síðar höfðu öll sár gróið og hún er við góðar heilsu í dag.

Þakkir

Fær Þórdís Erla Ágústsdóttir ljósmyndari fyrir hjálp við gerð mynda og Tómas Guðbjartsson fyrir yfirlestur og aðstoð við textagerð.

Heimildir

1. Rzany B, Mockenhaupt M, Baur S, Schröder W, Stocker U, Mueller J, et al. Epidemiology of erythema exsudativum multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis in Germany (1990-1992): structure and results of a population-based registry. J Clin Epidemiol 1996; 49: 769-73.

2. Ghislain PD, Roujeau JC. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatol Online J 2002; 8: 5. 

3. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson or toxic epidermal necrolysis. N Eng J Med 1995; 333: 1600-607. 

4. Rzany B, Correia O, Kelly JP, Naldi L, Auquier A, Stern R. Risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis during first weeks of antiepileptic therapy: a case-control study. Lancet 1999; 353: 2190-4.

5. Tay YK, Huff JC, Weston WL. Mycoplasma pneumoniae infection is associated with Stevens-Johnson syndrome, not erythema multiforme (von Hebra). J Am Acad Dermatol 1996; 35: 757-60.

6. High W. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in adults. Uptodate.com

7. Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 181-200.