Fræðigrein

Ágrip

Tilgangur: Hjartaendurhæfing hefur um langt skeið verið boðin sjúklingum eftir kransæðastíflu, kransæðahjáveituaðgerð og kransæðavíkkun. Hins vegar er minna vitað um gagnsemi endurhæfingar hjá hjartabiluðum sjúklingum enda var þeim um tíma ráðið frá líkamlegri áreynslu. Tilgangur þessarar rannsóknar var að meta áhrif hjartaendurhæfingar hjá sjúklingum með hjartabilun.

Efniviður og aðferðir: Fjörutíu og þrír sjúklingar með hjartabilun af flokki II eða III samkvæmt New York Heart Association (NYHA) voru rannsakaðir. Upphafsmælingar voru þrekpróf með hámarkssúrefnisupptöku, sex mínútna göngupróf, vöðvastyrksmælingar, blóðmælingar á atrial natriuretic peptide (ANP) og brain natriuretic peptide (BNP), útfallsbrot mælt með hjartaómskoðun, öndunarpróf (spirometria) og spurninga-listi um heilsutengd lífsgæði. Hópnum var síðan slembiraðað í tvo hópa, þjálfunarhóp (n=21) og viðmiðunarhóp (n=22). Þjálfunarhópurinn fékk hjartaendurhæfingu undir umsjá sjúkraþjálfara tvisvar í viku í 5 mánuði. Eftir að þjálfunartímabilinu lauk voru allar mælingar endurteknar í báðum hópunum.

Niðurstöður: Engir fylgikvillar tengdir þjálfuninni komu fram. Þjálfunarhópurinn bætti sig meira í 6 mínútna gönguprófi (+37,1 m vs +5,3 m, p=0,01), hámarksálagi á þrekhjóli (+6,1 W vs +2,1 W, p=0,03), tímalengd á þrekhjóli (+41 s vs +0 s, p=0,02) og vöðvastyrk í quadriceps vöðva (+2,8 kg vs 0,2 kg, p=0,003) en viðmiðunarhópurinn. Þeir þættir heilsutengdra lífsgæða sem mældu áreynsluþol og almennt heilsufar bötnuðu marktækt meira í þjálfunarhópnum en viðmiðunarhópnum. Að öðru leyti var ekki munur á milli hópanna í mældum gildum.

Ályktun: Hjartaendurhæfingin sem notuð var í þessari rannsókn virðist þolast vel hjá hjartabiluðum sjúklingum í NYHA flokki II og III. Ávinningurinn í áreynsluþoli sem mældist í þjálfunarhópnum virðist skýrast af auknum vöðvastyrk fremur en bættri starfsgetu hjarta og lungna.

Inngangur

Langvinn hjartabilun er eitt algengasta heilkenni hjarta- og æðasjúkdóma í vestrænum samfélögum (1, 2). Fjöldi þeirra sem lifa með sjúkdómsgreininguna hjartabilun fer sífellt vaxandi sem má rekja til bættrar meðferðar hjarta- og æðasjúkdóma og lengri lifunar miðað við það sem áður var (3). Þrátt fyrir framfarir í lyfjameðferð hjartabilunar eru horfur þessara sjúklinga enn slæmar (4-6).

Sjúklingar með hjartabilun hafa yfirleitt minnkað áreynsluþol. Algengustu einkenni þessara sjúklinga eru áreynslumæði og þreyta (7-11). Á síðari árum hefur komið í ljós að útlægir þættir (vöðvarýrnun) eiga stóran þátt í skertu þreki hjartabilaðra sjúklinga, enda er lítið samband á milli áreynslugetu og samdráttarhæfni vinstri slegils (12, 13). Þó að lyfjameðferð geti bætt starfsemi vinstri slegils og þrýstingsgildi í æðakerfi hjartabilaðra þá líða oft vikur eða mánuðir þar til áreynslugeta batnar (12, 14).

Í þessari rannsókn vildum við kanna hver væru áhrif hjartaendurhæfingar hjá hjartabiluðum með því að mæla bæði útlæga og miðlæga þætti og um leið leita svara við því hvort og á hvaða hátt hjartaendurhæfing komi að notum í hjartabilun.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknarþýðið var fengið eftir skimun um það bil 500 sjúklinga sem höfðu legið á sjúkrahúsi vegna hjartabilunar á þriggja ára tímabili. Af þessum var 51 talinn uppfylla inntökuskilyrði (tafla I) og samþykkti þátttöku í rannsókninni. Algengustu orsakir þess að sjúklingar voru útilokaðir frá rannsókninni voru krónískir lungnasjúkdómar (lungnaþemba og krónískur bronkítis), útæðasjúkdómar, bæklunarsjúkdómar og öldrunarsjúkdómar. Eftir slembiröðun í hópa voru átta sjúklingar sem afturkölluðu samþykki sitt af ýmsum ástæðum. Þannig hófst rannsóknin með 43 þátttakendum sem undirrituðu upplýst samþykki fyrir þátttöku. Rannsóknaráætlun var samþykkt af Vísindasiðanefnd og vinnsla persónuupplýsinga tilkynnt til Persónuverndar í samræmi við lög um réttindi sjúklinga, lög um persónuvernd og meðferð persónuupplýsinga og reglugerð um vísindarannsóknir á heilbrigðissviði.

Eftir upphafsmælingar var rannsóknarhópnum slembiraðað í tvo hópa, þjálfunarhóp (n=21) og viðmiðunarhóp (n=22). Upphafsmælingarnar voru: áreynsluþolpróf á þrekhjóli með súrefnisupptökumælingu, 6 mínútna göngupróf, vöðvastyrksmæling, blóðmæling á ANP og BNP, öndunarpróf (spirometria), ómskoðun á hjarta með mælingu á útfallsbroti vinstri slegils, og spurningalisti um heilsutengd lífsgæði. Þjálfunarhópurinn var tekinn í hjartaendurhæfingu tvisvar í viku á 5 mánaða tímabili. Viðmiðunarhópurinn hélt áfram venjubundinni hreyfingu sem spannaði allt frá lítilli sem engri reglulegri hreyfingu og upp í það að fara í daglegar gönguferðir. Fylgst var með líðan viðmiðunarhópsins símleiðis einu sinni á rannsóknartímabilinu. Að lokinni fimm mánaða endurhæfingu í þjálfunarhóp voru upphafsmælingar endurteknar í báðum hópunum.

Hámarks áreynsluþolpróf var gert á þrekhjóli (Sensor Medics/Ergometrics 900) með mælingu á súrefnisupptöku. Fyrstu mínúturnar var hjólað án álags til upphitunar en álagið síðan aukið í 5, 10 eða 15 W þrep á mínútu þar til þátttakandi gafst upp. Hjartalínurit var skráð á 12 leiðslu riti og blóðþrýstingur var mældur með kvikasilfursmæli á hverri mínútu. Loftskipti voru mæld með súrefnisflæðimælingu (Vmax Sensormedics, Yorba Linda) með svokallaðri "breath by breath" tækni. Hámarkssúrefnisupptaka (V02 max) var ákvörðuð sem V02 gildi per kg líkamsþyngdar sem náðist við hámarksálag. Loftflæðimælar og súrefnis- og koltvísýringsmælar voru núllstilltir fyrir hvert þolpróf.

Sex mínútna göngupróf voru framkvæmd á 30-45 metra löngum gangi innanhúss. Þátttakendur fengu fyrirmæli um að ganga eins langa vegalengd og þeir treystu sér til á 6 mínútum. Prófið var endurtekið fjórum sinnum í hvort skipti, fyrstu tvær mælingar voru gerðar til þess að þátttakandinn kynntist aðferðinni og aðstæðum en seinni tvær mælingarnar voru hið eiginlega próf og notast var við þá mælingu þar sem lengri vegalengd var gengin. Fyrir og eftir hverja mælingu voru blóðþrýstingur, púls og öndunartíðni mæld.

Vöðvastyrksmælingar voru gerðar á beinagrindarvöðvum í efri og neðri útlimum. Metin var sú hámarksþyngd sem sjúklingur náði einu sinni í gegnum fullan feril (1RM- repetition maximum). Við tölfræðiúrvinnslu voru notaðar niðurstöður mælinga á m.quadriceps femoris.

ANP og BNP voru mæld í plasma á rannsóknarstofu Landspítala Fossvogi.

Öndunarmæling (spirometria) var gerð og skráð FVC (forced vital capacity), FEV1 (forced expiratory volume in one second) og loftflæðilykkja.

Útfallsbrot vinstri slegils var metin með tvívíddar hjartaómskoðun (Acuson 128XP/10c) með Biplane Simpson aðferð (15) af lífeindafræðingi rannsóknardeildar Landspítala (HÁ). Þess var sérstaklega gætt að lífeindafræðingurinn hefði ekki upplýsingar um það hvaða hópi hver þátttakandi tilheyrði.

Heilsutengd lífsgæði voru metin með spurningalista (16) sem saminn hefur verið af Júlíusi K. Björnssyni sálfræðingi og fleirum og staðlaður við íslenskar aðstæður. Listinn samanstendur af 32 spurningum sem skiptast í 12 flokka. Hver spurning gefur 1 til 10 stig sem lögð eru saman í sérstakt T-gildi fyrir hvern flokk. Til þess að fá heildarniðurstöður voru lögð saman T-gildi úr öllum flokkum.

Endurinnlagnir á sjúkrahús voru athugaðar afturskyggnt 12 og 28 mánuðum eftir að þjálfunartímabilinu lauk.

Þjálfunarhópurinn fékk hópmeðferð tvisvar í viku í fimm mánuði. Byrjað var í hverjum tíma á um það bil 10 mínútna upphitun með aðaláherslu á öndunaræfingar, léttar liðkandi æfingar og teygjur. Síðan var hjólað á þrekhjóli í 15 mínútur og farið í stöðvaþjálfun með styrkjandi og liðkandi æfingum í 20 mínútur. Hver þjálfunartími endaði á vöðvateygjum. Fyrstu tvær vikurnar var álag á þrekhjóli 50% af hámarksálagi í áreynsluþolprófi, en síðan var það aukið eftir getu hvers og eins. Þyngd í æfingatækjum var í byrjun 20-25% af hámarksþyngd í vöðvastyrksmælingum. Þyngdin hélst óbreytt út þjálfunartímabilið hjá mörgum þátttakenda en sumir voru komnir í 40-50% af hámarksþyngd undir lokin. Allar æfingar voru gerðar undir eftirliti og stjórn sjúkraþjálfara með reynslu í meðferð hjartasjúklinga. Fylgst var með blóðþrýstingi, púlshraða, súrefnismettun, mæði og þyngd í hverjum tíma. Að auki fékk þjálfunarhópurinn þrjá fyrirlestra, um næringu, áhrif þjálfunar og hreyfingu og slökun.

 

 

Tölfræði

Við lýsandi tölfræði var notað meðalgildi og staðalfrávik nema annað sé tekið fram. Student´s t-próf var notað á samfelldar breytur með normaldreifingu en Mann Whitney U próf var notað við samanburð á milli hópa með aðra dreifingu. Tölfræðileg marktækni var miðuð við p<0,05.

 

 

Niðurstöður

Meðalaldur þátttakenda í hvorum hóp, kynjaskipting, útfallsbrot vinstri slegils og vegalengd á sex mínútna gönguprófi er sýnt í töflu II. Þar sjást einnig undirliggjandi orsök hjartabilunar og lyfjameðferð. Enginn tölfræðilegur munur var á milli hópa í grunngildum eftir skiptingu í meðferðarhópa.

Áreynslutími í þolprófi og hámarksvinnuálag jókst milli fyrri og síðari mælingar í þjálfunarhópi en breyttist ekki í viðmiðunarhópi (tafla III). Sautján af 20 þátttakendum í þjálfunarhópnum (85%) sem luku áreynsluprófi bættu árangur sinn á seinna prófi miðað við fyrra en það gerðu einungis fimm af 20 (25%) í viðmiðunarhópnum. Enginn munur mældist á milli hópa í hámarkssúrefnisupptöku.

Vegalengd sem gengin var á sex mínútna gönguprófi jókst marktækt milli mælinga í þjálfunarhópnum en breyttist ekki í viðmiðunarhópnum. Sömuleiðis mældist aukning í vöðvastyrk quadriceps femoris vöðvanum eftir þjálfun í þjálfunarhópnum en breyttist ekki í viðmiðunarhóp (tafla III).

Engin breyting sást í ANP, BNP, útfallsbroti vinstri slegils eða öndunarmælingum FEV1 og FVC milli upphafs- og lokamælinga, hvorki í viðmiðunarhóp né þjálfunarhóp (tafla III). Meðalgildi FVC í upphafsmælingu hjá viðmiðunarhóp var 3,69 L og 3,62 L við lokamælingu. Í þjálfunarhóp var FVC að meðaltali 3,52 L í upphafsmælingu og 3,48 L í lokamælingu (p=ns). FEV1 var að meðaltali 2,6 L bæði í upphafsmælingu og lokamælingu í viðmiðunarhóp og í þjálfunarhóp var meðaltal FEV1 mælinga 2,5 L bæði í upphafs- og lokamælingu (p=ns).

Enginn munur mældist í heildarmælingu á heilsutengdum lífsgæðum milli viðmiðunarhóps og þjálfunarhóps (tafla III). Í flokknum sem mældi þrek sást marktæk aukning í þjálfunarhóp þar sem T-stig jukust frá upphafsmælingu 44,0 í 50,2 við lokamælingu (p=0,001), en í viðmiðunarhópnum breyttist T-stig úr 45,7 í upphafi tímabilsins í 46,7 við lokamælingu (p=ns). Mismunur milli hópanna í bætingu á tímabilinu var tölfræðilega marktækur (p=0,01).

Einu ári eftir lok rannsóknarinnar höfðu fimm sjúklingar úr viðmiðunarhóp og tveir úr þjálfunarhóp verið lagðir inn á sjúkrahús. Að 28 mánuðum liðnum höfðu 11 lagst inn úr viðmiðunarhóp og sjö úr þjálfunarhóp. Engar innlagna úr þjálfunarhóp voru vegna versnunar í hjartabilun en þrjár af innlögnum úr viðmiðunarhóp voru vegna hjartabilunar. Tveir þátttakenda úr hvorum hóp höfðu látist 28 mánuðum eftir lok þjálfunartímabilsins.

 

 

Umræða

Fyrri rannsóknir á áhrifum hjartaendurhæfingar á hámarkssúrefnisupptöku (V02 max) hafa verið misvísandi. Þó að flestar birtar rannsóknir hafi sýnt aukingu í V02 max (12, 17-22) hafa þessar rannsóknir sýnt allt frá mikilli aukningu í alls enga (7, 23-26). Í rannsókn okkar fundum við enga aukningu í V02 max. Líklegasta skýringin á þessu er sú að rannsóknarhóparnir voru smáir og að talsverð skekkja getur verið á mælingu hámarkssúrefnisupptöku. Hugsanlega hefð mátt fá fram aukningu á V02 max með kröftugri þolþjálfun í rannsóknarhópnum en tekið var mið af fyrri rannsóknum við val á þjálfunaraðferð og gengið út frá því að leggja ekki of mikið á þessa hjartabiluðu sjúklinga við æfingarnar til þess að forðast versnun einkenna. Því hefur einnig verið lýst að það náist síður að auka súrefnisupptöku hjá þeim sjúklingum sem eru með kransæðasjúkdóm sem undirliggjandi orsök (27, 28). Langflestir þátttakenda í rannsókn okkar tilheyra þeim hópi og gæti það verið hluti af skýringunni.

Í rannsókn okkar greindist ekki aukning á útfallsbroti vinstri slegils eða blóðmælingum á ANP og BNP. Hins vegar fundum við aukningu í vegalengd sem þjálfunarhópurinn gekk á sex mínútum, hámarksálagi og tímalengd á þrekhjóli ásamt auknum vöðvastyrk í þjálfunarhópnum. Þetta gefur til kynna að endurhæfingin hafi ekki bætt áreynsluþol þátttakenda með því að auka samdráttarkraft hjartans eða loftskipti lungnanna heldur með því að styrka beinagrindarvöðva. Sex mínútna göngupróf hefur reynst vel til að meta áreynsluþol hjartabilaðra (29, 30). Rannsóknir á áhrifum endurhæfingar hjá hjartabiluðum á vegalengd á sex mínútna gönguprófi hafa þó verið misvísandi. Sumar rannsóknir sýna engin áhrif (31), á meðan aðrar sýna fram á aukið gönguþol (32, 33). Niðurstöður okkar sýna þó ótvírætt aukningu í áreynsluþreki sjúklinga í þjálfunarhóp eftir fimm mánaða endurhæfingu þar sem þeir bættu við sig bæði á sex mínútna gönguprófinu, hámarksálagi og tímalengd á þrekhjóli. Sömuleiðis var marktæk aukning á styrk quadriceps vöðvans í þjálfunarhópnum þó svo að hjá mörgum hafi lítið sem ekkert verið aukið við mótstöðu/þyngd lóða á þjálfunartímanum. Í þjálfuninni var þess gætt að notast við ísótónískar mótstöðuæfingar til að forðast aukið álag á hjarta- og æðakerfi sem vitað er að getur orðið við ísómetrískar æfingar (34).

Þjálfunin virðist ekki hafa áhrif á heildarniðurstöður spurningalistans um heilsutengd lífsgæði. Hins vegar var marktækur bati í þeim flokki sem mældi eigin upplifun þjálfunarhópsins á þreki og heilsufari og er það í samræmi við þær mælingar sem gerðar voru.

Engir fylgikvillar við þjálfunina komu fram og allir þátttakendur í þjálfunarhópnum luku við fimm mánaða þjálfunartímabilið. Af þeim sem lögðust inn á sjúkrahús á 12 og 28 mánaða tímabili eftir lok þjálfunarinnar var engin vegna versnunar á hjartabilun. Af þessu má álykta að þjálfunin hafi ekki verið skaðleg þessum hjartabiluðu sjúklingum. Áreynsluþrek og vöðvastyrkur jukust marktækt í þjálfunarhóp samanborið við viðmiðunarhóp og verður að telja það til hagsbóta fyrir sjúklinga með hjartabilun.

Veikleikar rannsóknarinnar eru fyrst og fremst lítill rannsóknarhópur. Rannsakendur voru ekki blindaðir fyrir því hvaða hóp þátttakandi tilheyrði í seinni mælingu. Þjálfunaraðferðin sem beitt var í þessari rannsókn bætti þrek og vöðvastyrk hjartabilaðra sjúklinga en hafa verður í huga að álag verður að miða við hvern einstakling og varasamt er að alhæfa um gagnsemi þjálfunar út frá þessum sjúklingahópi.

 

 

Þakkir

Höfundar vilja þakka samstarfsfólki á Reykjalundi, sérstaklega Mörtu Guðjónsdóttur og Hans Jakob Beck fyrir aðstoð, ráðleggingar og aðstöðu við framkvæmd rannsóknarinnar. Einnig HL stöðinni í Reykjavík sem lánaði aðstöðu fyrir þjálfun og fræðslu, Ísleifi Ólafssyni yfirlækni rannsóknarstofu í lífefnafræði á Landspítala Fossvogi, Sjúkraþjálfun í Fossvogi fyrir aðstoð og aðstöðu við sex mínútna göngupróf, meinatækni Hönnu Ástvaldsdóttur fyrir aðstoð við hjartaómskoðanir. Einnig viljum við færa Júlíusi K. Björnssyni sálfræðingi þakkir fyrir góð ráð og afnot af spurningalista um heilsutengd lífsgæði. Rannsóknin var styrkt af Vísindasjóði Sjúkrahúss Reykjavíkur og Landakots, Vísindasjóði háskólamenntaðra hjá Stmf Reykjavíkur og Minningarsjóði Helgu Jónsdóttur og Sigurliða Kristjánssonar.

 

 

Heimildir

1. Tyni-Lenne R, Dencker K, Gordon A, Jansson E, Sylven C. Comprehensive local muscle training increases aerobic working capacity and quality of life and decreases neurohormonal activation in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3: 47-52.

2. Mosterd A. Heart failure in the population at large; news from the real world. Eur Heart J 1999; 20: 398-9.

3. Riedinger MS, Dracup KA, Brecht ML. Predictors of quality of life in women with heart failure. SOLVD Investigators. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 598-608.

4. Gitt AK, Wasserman K, Kilkowski C, Kleemann T, Kilkowski A, Bangert M, et al. Exercise anaerobic threshold and ventilatory efficiency identify heart failure patients for high risk of early death. Circulation 2002; 106: 3079-84.

5. Cohn JN, Fowler MB, Bristow MR, Colucci WS, Gilbert EM, Kinhal V, et al. Safety and efficacy of carvedilol in severe heart failure. The U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. J Card Fail 1997; 3: 173-9.

6. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996; 334: 1349-55.

7. McKelvie RS, Teo KK, Roberts R, McCartney N, Humen D, Montague T, et al. Effects of exercise training in patients with heart failure: the Exercise Rehabilitation Trial (EXERT). Am Heart J 2002; 144: 23-30.

8. Group E. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. European Heart Failure Training Group. Eur Heart J 1998; 19: 466-75.

9. McKelvie RS, Teo KK, McCartney N, Humen D, Montague T, Yusuf S. Effects of exercise training in patients with congestive heart failure: a critical review. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 789-96.

10. Green DJ, Watts K, Maiorana AJ, O?Driscoll JG. A comparison of ambulatory oxygen consumption during circuit training and aerobic exercise in patients with chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 167-74.

11. Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Muller P, et al. Effect of high intensity exercise training on central hemodynamic responses to exercise in men with reduced left ventricular function. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1591-8.

12. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, Belardinelli R, Chaitman BR, Duscha BD, et al. Exercise and heart failure: A statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Circulation 2003; 107: 1210-25.

13. Myers J, Froelicher VF. Hemodynamic determinants of exercise capacity in chronic heart failure. Ann Intern Med 1991; 115: 377-86.

14. Wilson JR, Martin JL, Ferraro N. Impaired skeletal muscle nutritive flow during exercise in patients with congestive heart failure: role of cardiac pump dysfunction as determined by the effect of dobutamine. Am J Cardiol 1984; 53: 1308-15.

15. Feigenbaum H. Echocardiography. 5th edition ed: Philadelphia: Lea and Febiger; 1993.

16. Helgason T, Björnsson J, Tómasson K, Grétarsdóttir E, Jónsson H, Zoëga T, et al. Heilsutengd lífsgæði sjúklinga fyrir og eftir meðferð. Læknablaðið 2000; 86: 682-8.

17. Coats AJ, Adamopoulos S, Radaelli A, McCance A, Meyer TE, Bernardi L, et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation, and autonomic function. Circulation 1992; 85: 2119-31.?

18. Barlow CW, Qayyum MS, Davey PP, Conway J, Paterson DJ, Robbins PA. Effect of physical training on exercise-induced hyperkalemia in chronic heart failure. Relation with ventilation and catecholamines. Circulation 1994; 89: 1144-52.

19. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Berman N, Ginzton L, Purcaro A. Exercise training improves left ventricular diastolic filling in patients with dilated cardiomyopathy. Clinical and prognostic implications. Circulation 1995; 91: 2775-84.

20. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99: 1173-82.

21. Wilson JR, Groves J, Rayos G. Circulatory status and response to cardiac rehabilitation in patients with heart failure. Circulation 1996; 94: 1567-72.

22. Willenheimer R, Erhardt L, Cline C, Rydberg E, Israelsson B. Exercise training in heart failure improves quality of life and exercise capacity. Eur Heart J 1998; 19: 774-81.

23. Notarius CF, Azevedo ER, Parker JD, Floras JS. Peak oxygen uptake is not determined by noradrenaline spillover in heart failure. Eur Heart J 2002; 23: 800-5.

24. Gottlieb S. Effects of Exercise Training on Peak Performance and Quality of Life in Congestive Heart Failure Patients. J Cardiac Failure 1999; 5: 188-94.

25. Gordon A, Voipio-Pulkki L. Crosstalk of the Heart and Periphery: Skelettal and Cardiac Muscle as Therapeutic Targets in Heart Failure. Ann Med 1997; 29: 327-31.

26. Kiilavuory K, Naveri H, Leinonen H, Harkonen M. The effect of physical training on hormonal status and exertional hormonal response in patients with chronic congestive heart failure. Eur Heart J 1999; 20: 456-64.

27. Choudhri L, Gheorghiade M, Bonow R. Coronary Artery Disease in Patients with Heart Failure and Preserved Systolic Function. J Am Coll Cardiol 2002: 719-22.

28. Taylor A. The Effects of Exercise Training on Patients with Chronic Heart Failure. Physical Therapy Revies 1999: 195-202.

29. Guyatt GH, Thompson PJ, Berman LB, Sullivan MJ, Townsend M, Jones NL, et al. How should we measure function in patients with chronic heart and lung disease? J Chronic Dis 1985; 38: 517-24.

30. Cahalin LP, Mathier MA, Semigran MJ, Dec GW, DiSalvo TG. The six-minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heart failure. Chest 1996; 110: 325-32.

31. Kostis JB, Rosen RC, Cosgrove NM, Shindler DM, Wilson AC. Nonpharmacologic therapy improves functional and emotional status in congestive heart failure. Chest 1994; 106: 996-1001.

32. Kavanagh T, Myers MG, Baigrie RS, Mertens DJ, Sawyer P, Shephard RJ. Quality of life and cardiorespiratory function in chronic heart failure: effects of 12 months? aerobic training. Heart 1996; 76: 42-9.

33. Meyer K, Schwaibold M, Westbrook S, Beneke R, Hajric R, Lehmann M, et al. Effects of exercise training and activity restriction on 6-minute walking test performance in patients with chronic heart failure. Am Heart J 1997; 133: 447-53.

34. Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fleg JL, Fletcher B, et al. AHA Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports Medicine. Circulation 2000; 101: 828-33.