Fræðigrein

Ágrip

Inngangur: Tíðni fæðinga með keisaraskurði hefur víða margfaldast undanfarna áratugi án þess að burðarmálsdauði (BMD) hafi lækkað á sama tíma. Á Íslandi hefur keisaraskurðum fjölgað verulega og burðarmálsdauði haldist lágur. Óvíst er um tengsl þar á milli. Flestir keisaraskurðir eru gerðir hjá konum við fulla meðgöngu. Börn sem deyja á burðarmálstíma eru einkum fyrirburar og heildartölur um BMD gefa takmarkaða mynd af því hvort fjölgun keisaraskurða skili sér í færri dauðsföllum barna sem hafa náð eðlilegri fæðingarþyngd. Tilgangur rannsóknarinnar var að meta hugsanleg tengsl keisaraskurða við burðarmálsdauða hjá einburum sem vógu ≥2500 g við fæðingu.

Efniviður og aðferðir: Upplýsingar um meðgöngu­lengd, þyngd barns, fjölda barna, upphaf fæðingar og fyrri keisaraskurði kvenna sem fóru í keis­ara­skurð á rannsóknartímanum (1989-2003) voru fengn­ar úr Fæðingaskráningunni og sjúkraskrám. Af þeim voru allar konur með einbura ≥2500 g valdar í rannsóknarhópinn. Sömu upplýsingar voru fengnar um einbura 2≥2500 g án alvarlegra van­skapnaða sem dóu á burðarmálstíma, óháð fæð­ingarmáta. Breytingar á tíðni keisaraskurða og BMD voru metnar með Pearsons fylgnistuðli.

Niðurstöður: Alls fæddu 64514 konur 65619 börn árin 1989-2003. Þar af dóu 419 börn á burð­ar­málstíma. BMD breyttist ekki marktækt á rannsóknartíma og var að meðaltali 6,4/1000 (bil: 3,6-9,2/1000). Heildartíðni keisaraskurða hækk­aði marktækt úr 11,6% í 18,2% (p<0,001). Alls fæddu 61633 konur einbura ≥2500 g, þar af 8332 með keisaraskurði. Af þeim börnum sem dóu burðarmálsdauða voru 111 >2500 g. Tíðni keis­ara­skurða í rannsóknarhópnum jókst úr 10,4% í 16,7% (p<0,001). Ekki var marktæk fylgni við BMD í þessum hópi, en meðaltalstíðni BMD var 1,8/1000 (bil: 0,8-4,1/1000). Meðal frumbyrja jókst keisaratíðnin úr 12% í 18%, einnig án fylgni við BMD (meðaltal 0,6/1000).

Ályktanir: Fjölgun keisaraskurða við fæðingu einbura með fæðingarþyngd ≥2500 g hefur ekki leitt til marktækrar fækkunar dauðsfalla hjá þess­um hópi barna á síðastliðnum 15 árum.

Inngangur

Á einum mannsaldri hefur tíðni keisaraskurða marg­faldast í vestrænum löndum. Um 1970 var hlut­fall keisarafæðinga af heildarfjölda fæðinga víðast undir 5% (1, 2), en var komin yfir 26% árið 2002 í Bandaríkjunum, sem er með því hæsta sem gerist á Vesturlöndum (3, 4). Víða í nágrannalöndunum er hlutfall keisarafæðinga nú komið upp fyrir 20% (5). Á Íslandi hefur tíðnin nær tvöfaldast á þremur áratugum og varð hæst 18,2% árið 2003 (6).

Ástæður fyrir auknum fjölda keisaraskurða eru margþættar og geta ýmist varðað móður og/eða barn. Aðgerðin er oftast framkvæmd með það í huga að minnka hættu á fylgikvillum hjá barni, vegna meðgöngusjúkdóma eða gruns um fósturstreitu fyrir eða í fæðingu. Aukin notkun fóstursírita í fæðingum hefur stuðlað að fjölgun keisaraskurða, þrátt fyrir að ekki hafi tekist með vissu að sýna fram á lægri tíðni heila­lömunar (cerebral palsy) eða dauðsfalla vegna fósturköfnunar samfara víðtækri notkun fóstursírita og fjölgun keisaraskurða (7).

Nýleg rannsókn á þrem sjúkrahúsum í Dublin, Írlandi, á 22 ára tímabili (1979-2000) virtist benda til þess að tíðni BMD meðal barna með fæðingarþyngd >2500 g hefði lækkað með aukinni tíðni keisaraskurða (8). Það sjúkrahús sem hafði flesta keisaraskurði var jafnframt með lægstan BMD. Ályktað var að keisaraskurðir hefðu haft mikið vægi til að draga úr BMD hjá börnum með fæðingarþyngd >2500 g en jafnframt bent á að aðrir þættir í mæðravernd, fæðingarhjálp og nýburalækningum hefðu breyst á sama tíma. Kall­að var eftir fleiri rannsóknum á svipuðum grunni og einnig hvort einhvers staðar væri unnt að sýna fram á mjög lága burðarmálstíðni (<1,5/1000) hjá börnum sem vega 2500 g eða meira við fæðingu. Því var sambandið á milli hækkandi tíðni keisaraskurða og burðarmálsdauða hjá þessum hópi barna metið fyrir nýliðin 15 ár á Íslandi.

Efniviður og aðferðir

Í Fæðingaskráningunni á Íslandi er haldið til haga afritum af öllum fæðingartilkynningum frá árinu 1972 og upplýsingar skráðar um fæðingar samkvæmt alþjóðlegri tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála (ICD 8-10). Leit­að var í gagnagrunni Fæðingaskráningarinnar að fæðingartilkynningum fyrir tímabilið 1.1. 1989 til og með 31.12. 2003 þegar gerður var keisaraskurður og barnið var einburi. Börn ≥2500 g (börn ≥2500 g teljast léttburar, e. low birthweight infants sam­kvæmt ICD-10) voru valin til að fá samanburð við viðmiðunarrannsóknina (8). Ef skráning var ófullnægjandi voru viðbótarupplýsingar fengnar úr mæðraskrám, alls í 112 tilvikum. Einnig voru skoðaðar fæðingartilkynningar allra barna >2500 g sem dóu burðarmálsdauða á tímabilinu óháð því hvort um keisaraskurð væri að ræða. Heildarfjöldi frumbyrja sem fæddu einbura ≥2500 g var fundinn til að skoða áhrif hækkandi tíðni keisaraskurða meðal þessa hóps kvenna á BMD.

Skilgreining Alþjóðaheilbrigðismálastofnunar­innar (WHO) á burðarmálsdauða var notuð, það er öll börn, óháð meðgöngulengd, sem fæðast lifandi en deyja á fyrstu viku og andvana fædd við ≥2 vikna meðgöngu eða >00 g voru talin og tíðnin reiknuð fyrir 1000 fædd börn. Dánartíðni einstakra hópa var reiknuð sem fjöldi dauðsfalla af hverjum 1000 fæddum börnum í þeim hópi.

Leyfi fyrir rannsókninni fékkst hjá Vísinda­siða­nefnd, Persónuvernd, Fæðingaskrán­ing­unni á Ís­landi og yfirlæknum sjúkrahúsa og heil­brigð­is­stofn­­ana þar sem við átti. Allar upplýsingar voru slegn­­ar inn í Microsoft Excel® gagnagrunn en úr­­vinnsla fór fram í tölfræðiforritinu SPSS® 11.0 fyrir Windows. Hlutfallsreikningur var not­að­ur á allar viðeigandi breytur og fylgnistuðull (cor­relation coefficient) Pearsons til að skoða sam­band keisaraskurða og burðarmálsdauða.

Niðurstöður

Yfirlit yfir heildarfjölda fæðinga, fæddra barna og keisaraskurða er sýnt í töflu I. Heildarfjöldi fæð­inga var 64514 og heildarfjöldi fæddra barna 65619. Alls dóu 419 börn á burðarmálstíma, þar af fæddist 271 barn andvana og 148 dóu á fyrstu viku og var meðaltal BMD 6,4/1000 fyrir allt tímabilið. Burðarmálsdauði lækkaði ekki mark­tækt á tímabilinu. Meðaltalstölur BMD fyrir fimm ára tímabil voru 6,3/1000 fyrir árabilið 1989-1993, hækkuðu í 7,3/1000 fyrir árin 1994-1998 og lækkuðu aftur í 5,5/1000 fyrir árin 1999-2003. Heild­ar­tíðni keisaraskurða hækkaði úr 11,6% í 18,2% (p<0,001) á rannsóknartímanum (mynd 1).

Alls fæddu 61.633 konur einbura ≥2500 g og þar af 8332 með keisaraskurði. Meðalþyngd barnanna var 3715 g og meðallengd meðgöngu samkvæmt ómun 39 vikur og 5 dagar (bil: 32-44 vikur, með­göngulengd óþekkt í tveimur tilvikum). Fjöldi barna undir 37 vikna meðgöngulengd sem fæddist með keisaraskurði var 267 (3,2%), þar af 47 undir 35 vikum (0,6%).

Tíðni keisaraskurða við fæðingu barna ≥2500 g jókst marktækt (r>0,97; p<0,001) úr 10,4% í 16,7%. Burðarmálsdauði hjá þessum hópi lækkaði ekki marktækt á sama tíma (r=-0,01 p<0,97). Alls dóu 111 börn sem vógu ≥2500 g og voru án með­fædds galla og var meðaltíðni dauðsfalla á burðarmálstíma 1,8/1000 hjá fullburða börnum. Af þeim fæddust 87 andvana (78%) og 24 dóu á fyrstu viku (22%). Af þeim sem voru andvana fæddust 11 með bráðakeisaraskurði og af börnum sem dóu á fyrstu viku fæddust 12 með keisaraskurði. Ekki var marktæk fylgni milli tíðni burðarmálsdauða og keisaraskurða hjá börnum ≥2500 g (mynd 2).

Hlutfall frumbyrja af heildarfjölda fæðandi kvenna jókst marktækt úr 35,7% í 41% (p<0,001; r>0,87) (tafla II). Tíðni keisaraskurða meðal frum­byrja sem fæddu börn >500 g jókst einnig á tíma­bilinu úr 11,5% í 17,6 % (r>0,92; p<0,001). Aftur á móti var ekki marktæk breyting á dauðs­föllum meðal frumburða á burðarmálstíma (r>-2,4; p=0,39) (tafla II).

Umræða

Fátítt er nú hérlendis að fullburða börn deyi í eða fljótt eftir fæðingu. Börnum með fæðingarþyngd yfir 2500 g vegnar yfirleitt vel ef þau eru fædd án alvarlegra galla og flest þeirra eru fullburða (97% í rannsóknarhópnum). Horfur fyrir börn sem ná 34 vikna meðgöngulengd eru almennt tald­ar góðar og fá börn í rannsóknarhópnum voru undir þeim mörkum. Þau börn sem deyja og vega meira en 2500 g látast flest áður en fæðing hefst, oftast vegna naflastrengsslysa, fylgjuloss eða af óútskýrðum orsökum (9). Slík dauðsföll er erfitt að sjá fyrir og ekki líklegt að þeim megi afstýra með keisaraskurði nema í tiltölulega fá­um tilvikum (6). Meðaltíðni burðarmálsdauða barna með fæðingarþyngd yfir 2500 g á Íslandi var aðeins 1,8/1000, án marktækra breytinga á rann­sóknartímanum, meðan keisaraskurðatíðnin jókst úr um 10% í tæp 17% (6). Tíðnin getur breyst töluvert milli ára í litlu samfélagi. Því þarf að skoða nokkuð langt tímabil og nægilegan fjölda fæðinga eins og gert var í þessari rannsókn.

Af þessum tölum um BMD og tíðni keisaraskurða var ekki hægt að sjá sömu tilhneigingu og lýst var í írsku rannsókninni (8). Þó tíðni keisaraskurða hafi aukist verulega í báðum löndum lækkaði tíðni BMD ekki á Íslandi eins og í Dublin. Helsta skýringin er sennilega sú að burðarmálsdauði hjá einburum >500 g á Íslandi var þegar í byrjun rannsóknartímabilsins mjög lágur enda þótt tíðni keisaraskurða væri ekki nema rúmlega 10%. Árin 1989-1991 var BMD á Íslandi lægri en á því írska sjúkrahúsi sem hafði lægstan BMD (1,43/1000) og hæsta tíðni keisaraskurða (22,9%) á árabilinu 1995-2000. Tölurnar frá Íslandi gefa því til kynna að frekari aukning keisaraskurða hafi ekki bjargað fleiri börnum sem voru fædd þyngri en 2500 g.

Þó að fjölgun keisaraskurða við fæðingu barna yfir 2500 g virðist ekki tengjast lækkun á burð­ar­máls­dauða er hugsanlegt að fleiri keis­ara­skurð­ir hafi fækkað börnum með heilalömun og skaða sem getur tengst fæðingu. Þetta hefur ekki verið skoðað á Íslandi en á Írlandi hefur ný­leg rannsókn (10) sýnt að þrátt fyrir tvöföldun á tíðni keisaraskurða úr 6,9% 1989 í 15,1% árið 2000 breyttist hvorki tíðni dauðsfalla nýbura í fæð­ingu né algengi nýburakrampa, en það síðara er talið geta endurspeglað súrefnisskort og áþekk vandamál í fæðingu.

Niðurstöður írsku rannsóknarinnar virtust hins vegar benda til að dauðsföllum barna í fæðingu fækk­aði hjá frumbyrjum með hækkandi tíðni keis­­ara­skurða (10). Því var BMD frumburða skoð­­að­ur sérstaklega í okkar rannsókn. Ekki fannst sama tilhneiging til lækkunar því þrátt fyrir marktæka fjölgun keisaraskurða hjá frumbyrjum nálægt fullri meðgöngu sáust ekki breytingar á burð­ar­máls­dauða hjá börnum þeirra. Rannsóknin tók ekki til fyrirbura, fleirbura og barna með vaxt­­arskerðingu í móðurkviði. Þau börn eru að­eins lítill hluti af heildarfjölda nýbura en áhrif keisaraskurða í þeim hópi þyrfti að skoða sér­stak­lega.

Fyrsta fæðing með keisaraskurði hefur áhrif á síðari fæðingarmáta hjá konunni og eykur líkur á að næsta barn eða börn þurfi einnig að fæðast með þeim hætti. Hærri tíðni skurðaðgerða getur ekki verið réttlætanleg nema ávinningur sé meiri en hugsanlegur skaði fyrir móður og barn. Ýmsir fylgikvillar móður og dauðsföll, þó afar sjald­gæf séu, eru algengari við keisaraskurði en við eðlilega fæðingu (11). Aukning keisaraskurða getur auk þess orðið tvíeggjuð þar sem ör í legi getur stuðl­að að legbresti og þar með dauðsfalli barns í seinni meðgöngum. Legbrestur er sem betur fer sjald­gæfur fylgikvilli en tíðnin er þó talin vera 3,5/1000 fæðingar eftir fyrri keisaraskurð (12). Nýleg rannsókn byggð á stóru gagnasafni skosku fæð­­ing­arskráningarinnar bendir til aukinnar hættu á að börn kvenna með ör í legi eftir fyrri keis­ara­skurð deyi í móðurkviði seint á meðgöngu (13). Þannig er hugsanlegt að með enn hærri tíðni keis­­ara­­skurða muni BMD fullburða barna hækka aftur.

Samfélagsviðhorf hafa breyst á undanförnum ára­tugum þannig að nú er oft litið á keisaraskurð sem auðvelda leið til að leysa ýmis vandamál í meðgöngu eða við fæðingu, jafnvel þó það sé ekki stutt faglegum rökum. Þetta er áhyggjuefni, einkum ef ávinningurinn er ekki sá sem til er ætlast.

Þakkir

Guðrúnu Garðarsdóttur, ritara Fæðingaskráning­arinnar, Önnu Björgu Haukdal kerfisfræðingi á upplýsinga- og tæknisviði Landspítala og riturum kvennasviðs spítalans er þökkuð mikilsverð að­stoð við gagnasöfnun og Ragnari Ólafssyni, töl­fræð­ingi, fyrir aðstoð við tölfræðiúrvinnslu.

Heimildaskrá

1. Chamberlain G. Turnbull´s Obstetrics. In: Chamberlain G, Steer P, ed. Caesarean section. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2001: 601.
2. Kristensen MO, Hedegaard M, Secher NJ. Can the use of cesa­rean section be regulated? A review of methods and results. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 951-60.
3. Department of Health and Human Services, Atlanta 2004: www.cdc.gov
4. Clinical Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. Royal College of Obstet­ricians and Gynaecologists 2001.
5. NHS Maternity Statistics, England 2003-04: www.dh.gov.uk
6. Geirsson RT, Pálsson G, Bjarnadóttir RI, Harðardóttir H. Skýrsla frá Fæðingaskráningunni fyrir árið 2003. Kvennadeild LSH 2004.
7. Clark SL, Hankins GDV. Temporal and demographic trends in cerebral palsy ? Fact and fiction. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 628-33.
8. Matthews TG, Crowley P, Chong A, McKenna P, McGarvey C, O
Regan M. Rising caesarean section rates: a cause for concern? BJOG 2003; 110: 346-9.
9. Bjarnadóttir RI, Geirsson RT, Pálsson G. Flokkun burðar­máls­dauða á Íslandi 1994-1998. Læknablaðið 1999; 85: 981-6.
10. Foley ME, Alarab M, Daly L, Keane D, Macquillan K, O'Herlihy C. Term neonatal asphyxial seizures and peripartum deaths: lack of correlation with a rising cesarean delivery rate. Am J Obstet Gynecol 2005; 19: 102-8.
11. Allen VM, O'Connell CM, Liston RM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with cesarean delivery without labor compared with spontaneous onset of labor at term. Obstet Gynecol 2003; 102: 477-82.
12. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. National Evidence-Based Clinical Guidelines. Caesarean section. London 2004: www.rcog.org.uk

13. Smith GCS, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplaind stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet 2003; 362: 1779-84.