Fræðigrein

Yfirlitsgrein

Ágrip

Átraskanir eru alvarlegir geðsjúkdómar sem hrjá fyrst og fremst ungar konur og geta haft afdrifarík áhrif á líf þeirra og fjölskyldur. Þær einkennast af afbrigðilegu mataræði og megrunaráráttu og valda iðulega alvarlegum líkamlegum og andlegum einkennum sem geta leitt til dauða. Átraskanir eru langvinnir sjúkdómar. Þeim fylgja oft geðrænar hliðarraskanir og líkamlegir fylgikvillar sem þarf að taka tillit til við meðferð. Tíðni átraskana virðist vera að aukast í hinum vestræna heimi og fylgja aukinni velmegun og vaxandi offituvanda. Engin ástæða er til að ætla að því sé öðruvísi farið á Íslandi en ítarlegar rannsóknir skortir.

Í þessari yfirlitsgrein er farið yfir helstu einkenni og greiningarviðmið þriggja flokka átraskana, það er lystarstols, lotugræðgi og átröskunar sem ekki er nánar skilgreind. Gerð er grein fyrir framvindu, batahorfum sem og faraldsfræði átraskana. Jafnframt er tengslum átraskana við aðra geðsjúkdóma lýst. Að lokum er rætt um þá þjónustu sem átröskunarsjúklingum hefur staðið til boða hérlendis og þörf fyrir frekari meðferðarúrræði.

Inngangur

Á síðastliðnum áratugum hafa orðið miklar breytingar á efnahag fólks og lífsstíl. Þetta hefur haft í för með sér aukna tíðni offitu (1-3) en að sama skapi hefur samfélagslegur þrýstingur á að halda sér grönnum aukist. Þetta á að öllum líkindum stóran þátt í aukinni tíðni átraskana, sérstaklega lotugræðgi (bulimia nervosa), lotuofáti (binge eating disorder) og vægari tegundum átraskana. Átraskanir eru ein algengasta geðröskunin hjá ungum konum nú um stundir. Átraskanir hafa orðið mun meira áberandi í samfélaginu og í umræðunni og eftirspurn eftir meðferðarúrræðum hefur aukist mjög.

Átröskunum er almennt skipt upp í þrjá flokka, en þeir eru: lystarstol (anorexia nervosa), lotu­græðgi og átröskun ekki nánar skilgreind (eating disorder not otherwise specified; EDNOS), stundum kölluð ódæmigerð átröskun (atypical eating disorder). Töluverð skörun er á einkennum milli greiningarflokka og algengt að sjúklingar flytjist milli greiningarflokka í sjúkdómsferlinu. Þetta bendir til verulegra vankanta á núverandi greiningarkerfi og þörf á endurbótum á komandi árum. Hér á Íslandi er sjúkdómsgreiningarskrá Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar, ICD kerfið, notuð við flokkun sjúkdóma. Það er þó óhentugt í vinnu með átraskanir, sérstaklega þar sem flestir spurningalistar og greiningarviðtöl fyrir átraskanir eru hönnuð út frá greiningarkerfi ameríska geðlæknafélagsins, DSM kerfinu (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

Lotuofát er nýleg sjúkdómsgreining sem menn hafa rannsakað um þó nokkurt skeið en það tilheyrir greiningunni átröskun ekki nánar skilgreind enn sem komið er í DSM-IV greiningarkerfinu (4). Þessari sjúkdómsgreiningu verða ekki gerð frekari skil í þessari grein.

Fáar og litlar rannsóknir eru til á Íslandi um átraskanir og engar ritrýndar fræðigreinar um átraskanir á Íslandi er að finna í erlendum tímaritum (leit á pubmed/medline). Í Læknablaðinu birtist síðast yfirlitsgrein um lystarstol árið 1985 og í sama blaði er önnur grein þar sem lýst er atferlismeðferð hjá sex lystarstolssjúklingum á geðdeild Landspítalans (5, 6). Nokkrar minni rannsóknir hafa verið gerðar við félagsvísindadeild Háskóla Íslands og Kennaraháskóla Íslands og hafa flestar fjallað um megrunaráráttu unglinga og tengsl við holdafar og útlit (7, 8). Einnig hafa verið gerðar nokkrar minni rannsóknir á faraldsfræði og verður þeim gerð skil hér síðar.

Í þessari grein verður gerð grein fyrir þremur flokkum átraskana og helstu rannsóknum sem gerðar hafa verið á einkennum og greiningarviðmiðum þeirra. Jafnframt verður fjallað um framvindu, þróun og faraldsfræði átraskana og tengslum þeirra við aðra geðsjúkdóma og líkamlega fylgikvilla.

Lystarstol (Anorexia nervosa)

Greiningarviðmið og einkenni

Í DSM-IV eru tilgreind fjögur greiningarviðmið fyrir lystarstol (4) en þau má sjá í töflu I.

ICD-10 tilgreinir einnig nokkur greiningarskilmerki fyrir lystarstol (9) en skilmerkin eru lítilsháttar frábrugðin og greina almennt ekki í undirflokka eins og DSM greiningarkerfið gerir.

Megrunarárátta (drive for thinness) og brengluð líkamsímynd eru aðal sálfræðilegu einkenni lystarstols. Þessi einkenni hafa tilhneigingu til að versna eftir því sem sjúklingurinn léttist en jafnvel eftir að kjörþyngd er náð geta þau verið lengi til staðar og auka hættu á bakslagi í sjúkdóminn. Langvinnu lystarstoli fylgja oft alvarlegir líkamlegir fylgikvillar vegna næringarskorts og sjúk­lingar leita mikið til ýmissa sérfræðilækna vegna líkamlegra einkenna. Má þar nefna helst kvensjúkdómalækna, meltingarlækna, húðlækna auk heimilislækna. Er mikilvægt að læknar séu meðvitaðir og spyrji opinskátt um einkenni lystarstols sé grunur um slíkt. Algengir líkamlegir fylgikvillar hjá konum með lystarstol eru ófrjósemi, beingisnun og beinþynning, hægur hjartsláttur, fækkun á hvítum blóðkornum, lágur blóðþrýstingur og lágur líkamshiti (10).

Vandamál við meðferð á lystarstoli er að sjúk­lingar afneita iðulega ástandi sínu og skortir innsæi í eigin sjúkdóm. Þeir kæra sig sjaldnast um neinar breytingar og sýna frekar mótspyrnu en áhuga og samstarfsvilja í meðferð. Þeir leita því sjaldan meðferðar að eigin frumkvæði. Hornsteinn meðferðar er því stöðug hvatning til að auka vilja sjúklings til breytinga.

Megingerðir lystarstols, takmarkandi gerð og ofáts/hreinsandi gerð, eru að mörgu leiti mismunandi. Það sem einkennir takmarkandi gerðina er ofurstjórn og þráhyggja. Sjúklingar geta auðveldlega svelt sig og missa sig ekki í átköst eða nota hreinsunarhegðun. Það sem einkennir ofáts/hreinsandi gerðina eru hins vegar sveiflur frá mikilli sjálfsstjórn til hvatvísrar hegðunar. Sjúklingar eiga erfiðara með að fasta og leyfa sér að borða eða missa sig í átköst vitandi það að þeir muni beita hreinsunarhegðun eftir máltíð. Einstaklingar með ofáts/hreinsandi gerðina stunda oftar sjálfsskaðandi hegðun og eru líklegri til að misnota áfengi og önnur vímuefni en einstaklingar með takmarkandi gerð. Þá eru þeir einnig félagslega og kynferðislega virkari (4). Þessi skipting á lystarstoli í tvær megingerðir hefur verið umdeild en getur haft ákveðið meðferðarlegt gildi er snýr að meðhöndlun á líkamlegum og geðrænum fylgikvillum. Nýleg langtímarannsókn, þar sem fylgst var með 136 lystarstolssjúklingum yfir átta til tólf ára tímabil studdi ekki þessa skiptingu lystarstols í takmarkandi gerð og ofáts/hreinsandi gerð. Við átta ára eftirfylgni fóru 62% lystarstolssjúklinga af takmarkandi gerð yfir í lystarstol af ofáts/hreinsandi gerð. Þetta gæti bent til að lystarstol, takmarkandi gerð sé aðeins ákveðið stig í þróun sjúkdómsins (11).

Þróun og framvinda lystarstols

Orsakir lystarstols eru samspil erfða og umhverfis og það er einstaklingsbundið hvaða ytri þættir hrinda sjúkdómnum af stað. Ástæður geta verið áföll innan fjölskyldu, einelti, dauðsföll eða veikindi en hjá flestum byrjar lystarstol í kjölfar megrunar þar sem markmiðið er að losna við fáein kíló (12). Jákvæð viðbrögð frá umhverfi, til dæmis ef viðkomandi hefur verið í ofþyngd, getur ýtt undir frekari megrun sem að lokum leiðir til þráhyggju þar sem einstaklingnum finnst hann aldrei nógu léttur.

Horfur sjúklinga með lystarstol eru breytilegar. Í sumum tilfellum er sjúkdómurinn skammvinnur og einstaklingurinn nær sér að fullu eftir ákveðið lystarstolstímabil jafnvel án sértækrar meðferðar. Þetta á sérstaklega við börn og unglinga. Í öðr­um tilfellum getur lystarstolið verið alvarlegt og langvinnt og sjúklingar missa mikla færni. Stein­hausen (13) tók saman niðurstöður 119 rann­sókna þar sem kannaðar voru batahorfur lyst­ar­stols­sjúk­linga og komst að því að 46% sjúklinga að með­al­tali náðu fullum bata, um þriðjungur náði sæmi­legum bata og um 20% áttu í langvarandi erfið­leikum. Niðurstöður hans leiddu einnig í ljós að þeim farn­aðist verst sem höfðu lystarstol af ofáts/hreinsunargerð, sýndu einkenni áráttu- og þrá­hyggjuper­sónuleikaröskunar og höfðu langa sjúk­dómssögu. Aðrar rannsóknir hafa sýnt svip­að­­ar niðurstöður (14, 15). Ljóst er að dánartíðni ein­stak­linga með lystarstol er verulega aukin. Tal­ið er að allt að 10% sjúklinga deyi, annaðhvort af völdum líkamlegra afleiðinga lystarstols eða sjálfs­vígs (4, 16). Í nýlegri skoskri rannsókn (17) á 524 lystarstolssjúklingum reyndist hlutfall látinna vera 4,4%. Meðaltími frá greiningu lystarstols til andláts var 11 ár (17). Ein stærsta norræna rann­sóknin er dönsk eftirfylgdarrannsókn á öll­­um einstaklingum í Danmörku sem lögðust inn á sjúkrahús og fengu átröskunargreiningu ár­in 1970-1993, alls 2763 tilfelli. Notast var við ICD-8 greiningarkerfið og má leiða líkum að því að þessir sjúklingar hafi flestir eða allir haft lyst­ar­stol. Meðaleftirfylgdartími eftir innlögn var l0,3 ár, lengst 23 ár. Hlutfall látinna var 8,4% hjá öllum hópnum og stöðluð dánartíðni var hækkuð í öllum aldurshópum og var að meðaltali 6,69. Hjá 25 til 29 ára konum var stöðluð dánartíðni langhæst eða 14,92. Meðal þeirra sem létust var einungis sett átröskunargreining á dánarvottorð í tæplega helmingi tilfella, en um 20% látinna höfðu framið sjálfsvíg (18). Það er ljóst að dánartíðni vegna lystarstols er með því hæsta sem gerist hjá ung­um konum með geðsjúkdóma (19). Hins vegar virðist einnig sem dauðsföll af völdum lystarstols geti verið stórlega vanmetin og vanskráð í dán­ar­meinaskrám og er hugsanlegt að dánartíðni sé mikl­um mun hærri (20).

Faraldsfræði

Lystarstol kemur fyrst fram á unglingsárum, oft­ast á aldursbilinu 14 til 18 ára, og er meðalaldur við byrjun þess talinn vera 17 ár. Lystarstol byrjar sjaldan fyrir kynþroska og sjaldan eftir fertugt (4).

Sú skoðun virðist ríkja að tíðni átraskana almennt hafi aukist á undanförnum áratugum (12). Svo virðist sem tíðni lystarstols hafi þó verið nokkuð stöðug síðastliðin 20 ár á meðan tíðni lotu­græðgi og átröskunar sem ekki er nánar skilgreind (EDNOS) hefur aukist (21).

Lystarstol virðist vera algengara í iðnvæddum ríkjum og hinum vestræna heimi þar sem nóg er til af mat og þar sem menn tengja fegurð og velgengni við grannan og spengilegan líkama. Áður var talið að lystarstol væri sjúkdómur ungra, hvítra milli- og yfirstéttarkvenna en rannsóknir hafa sýnt að svo er ekki lengur (22). Það finnst hjá öllum stéttum og þjóðfélagshópum auk þess sem tíðni lystarstols utan Vesturlanda er að aukast (23). Lystarstol er mun algengara meðal stúlkna og ungra kvenna og eru karlar einungis 5 til 10% sjúklinga (24). Ákveðinn hópur karla er þó í áhættuhópi en það eru íþróttamenn, fyrirsætur og samkynhneigðir.

Nýleg yfirlitsrannsókn Hoek og van Hoeken (25) um faraldsfræði átraskana í almennu og klínísku þýði leiddi í ljós að meðal algengi lystarstols hjá ungum konum á Vesturlöndum væri að minnsta kosti 0,3% (á bilinu 0-0,9%). Nýgengi er oftast metið út frá sjúkraskrám í heilsugæslu og á sjúkrahúsum en rannsóknir vantar um nýgengi í samfélaginu. Niðurstaða Hoek og félaga er að samkvæmt skráðum sjúkratilfellum megi árlega búast við að minnsta kosti 8 nýjum lystarstolstilfellum á hverja 100.000 íbúa. Tölur frá Currin og félögum (21) segja að árlega greinist í heilsugæslu á Bretlandi 4,7 ný lystarstolstilfelli á hverja 100.000 íbúa. Yfirfært á Ísland svarar það til um 15 ný lystarstolstilfelli á ári.

Það er vel þekkt að ákveðnir hópar í þjóðfélaginu eru í aukinni áhættu á að fá átröskun. Má þar nefna fyrirsætur, dansara og afreksfólk í íþróttum. Hefur í þessu samhengi stundum verið talað um ?íþróttalystarstol? eða anorexia athletica sem byrjar í kjölfar mikilla íþróttaiðkana. Ein íslensk rannsókn hefur verið gerð á átröskun meðal 200 íslenskra fimleikastúlkna (26). Niðurstaða hennar var að tíðni átröskunar meðal stúlknanna væri 17,1% og 1,1% uppfylltu greiningarskilmerki lystarstols. Þetta voru heldur lægri tölur en lýst hefur verið í norskum og bandarískum rannsóknum en meðalaldur íslensku stúlknanna var lægri. Í rannsóknarhópnum fannst 45% fimleikastúlknanna þær of feitar þrátt fyrir að um 90% þeirra væru undir kjörþyngd. Langflestar stúlknanna höfðu upplifað mikinn þrýsting frá þjálfara um lága líkamsþyngd og er það talið hafa ýtt undir þessa háu tíðni af átröskun hjá stúlkunum (26).

Önnur rannsókn var gerð á nýgengi átraskana hjá innlögðum á geðdeildir landsins (Landspítali, Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri, barna- og unglingageðdeild Landspítala og geðdeild A2, Sjúkrahúsi Reykjavíkur) á árunum 1983 til og með 2001 (27). Á öllu tímabilinu greindust 52 konur (51,5% kvennanna) og tveir karlmenn með lystarstol og að auki tveir karlmenn með ódæmigert lystarstol. Að jafnaði greindust 2,7 konur á ári með lystarstol (sjá mynd 1). Nýgengi lystarstols fyrir konur á geðdeildum á Íslandi 1983-2001 er því 2,1/100.000 (reiknað út frá mannfjöldatölum Hagstofunnar á tímabilinu). Þessar tölur eru svipaðar og lýst er á geðdeildum í Danmörku á árunum 1973-1987, þar sem nýgengi lystarstols hjá konum var 1,9/100.000 (28). Talsverð aukning varð á lotugræðgigreiningum og á ódæmigerðri átröskun eftir árið 1990 og tengist það líklega aukinni meðvitund um þessa sjúkdóma (27).

Lotugræðgi (Bulimia nervosa)

Greiningarviðmið og einkenni

Í töflu II má sjá greiningarviðmið fyrir lotugræðgi samkvæmt DSM-IV greiningarkerfinu (4).

ICD-10 setur einnig fram greiningarviðmið fyrir lotugræðgi (9) en þau þykja ekki eins ítarleg og DSM-IV greiningarviðmiðin. DSM-IV skilmerkin flokka lotugræðgi í hreinsandi gerð og ekki hreinsandi gerð og í raun er hægt að fá sjúkdómsgreiningu án þess að framkalla reglubundin uppköst eftir ofát. Slíkt er ekki hægt samkvæmt ICD greiningarkerfinu sem leyfir einnig að sjúklingur sé greindur með lotugræðgi jafnvel þótt viðkomandi sé í undirþyngd.

Sumir telja lotugræðgi einkennast af uppköstum en uppköst eru ekki skilyrði fyrir að fá greiningu samkvæmt DSM-IV. Þó er talað um að 80 til 90% lotugræðgisjúklinga sem leita sér aðstoðar framkalli uppköst en hinir beiti annars konar hreinsunarhegðun (4).

Líkt og í lystarstoli þá eru einstaklingar með lotugræðgi helteknir af því að reyna létta sig og halda í við sig í mat. Ýmsir sálfræðilegir og líkamlegir þættir hrinda átköstum af stað, til dæmis vanlíðan, depurð, einmanaleiki og hungur sem stundum er líkt við matarfíkn. Einstaklingur borðar stjórnlaust, oft í leyni, óhóflega mikið magn af hitaeiningaríkum mat en ekki er óalgengt að hitaeiningafjöldinn í einu átkasti sé á bilinu 1000 til 2000 hitaeiningar (12). Eftir átkast fyllist viðkomandi vanlíðan, fær samviskubit, hræðist þyngdaraukningu og reynir að losa sig við allar hitaeiningarnar (hreinsunarhegðun). Stundum eru átköstin skipulögð og einstaklingurinn skapar sér aðstæður þar sem hann veit að hann getur stundað hreinsunarhegðun á eftir.

Lotugræðgisjúklingar eru yfirleitt í kjörþyngd og eiga því oft auðvelt með að dylja veikindi sín þar sem holdafar þeirra er eðlilegt. Stöðug uppköst og misnotkun á hægða- og vatnslosandi lyfjum leiða hins vegar oft til sjúkdóma í munnholi, tönnum og meltingarfærum. Þessir sjúklingar leita því gjarnan til meltingarlækna og tannlækna. Bjúgur vegna röskunar á vökva- og saltbúskap, húð­vanda­mál og blæðingatruflanir eru einnig al­gengar kvartanir hjá lotugræðgisjúklingum og leiða oft til rannsókna og meðferða hjá læknum (29).

Þróun og framvinda lotugræðgi

Lotugræðgi byrjar yfirleitt á unglingsárum og nær hámarki við 16 til 18 ára aldur (30). Algengt er að unglingar séu uppteknir af holdafari og útliti. Kanadísk rannsókn sýndi að 27% skólastúlkna á aldrinum 12 til 18 ára notuðu óeðlilegar megrunaraðferðir og höfðu afbrigðilegt viðhorf til matar (31). Tvær nýlegar íslenskar rannsóknir sýndu að um helmingur íslenskra stúlkna í l0. bekk grunnskóla hafði farið í megrun og um l4% drengja (7, 8) en eins og áður er lýst er megrun einn stærsti áhættuþáttur átröskunar. Hjá þeim sem síðar leiðast út í alvarlegri átröskun eða lotugræðgi, líða að meðaltali fimm ár þar til viðkomandi leitar sér aðstoðar (12), en einkenni fara gjarnan leynt og skömm fylgir sjúkdómnum.

Framvinda og batahorfur lotugræðgi eru einstaklingsbundin. Almennt má segja að lotugræðgi hafi tilhneigingu til að vera þrálát og horfur eru slæmar hjá einstaklingum sem ekki fá meðferð. Yfirlitsgrein frá 2003 um batahorfur sjúklinga með lotugræðgi greindi frá því að stór hluti þeirra á við langvinn veikindi að stríða með alvarlegum sálfélagslegum afleiðingum þó dánartíðni sé mun lægri en hjá lystarstolssjúklingum (32). Í breskri rannsókn á 16 til 35 ára konum í almennu þýði með lotugræðgi komu í ljós svipaðar niðurstöður og við lystarstol. Við fimm ára eftirfylgni höfðu 49% kvennanna enn einkenni átröskunar, tæplega þriðjungur þeirra uppfyllti öll greiningarskilmerki lotugræðgi og um 20% töldust læknaðar. Um það bil 40% hópsins hafði einhvern tímann leitað aðstoðar vegna átröskunar, fyrir eða á rannsóknartímabilinu (33). Rannsókn Keel og Mitchell (34) leiddi í ljós að hlutfall látinna með lotugræðgi var um það bil 0,3 % en líklega er um vanmat að ræða þar sem eftirfylgdartímabilið var fremur stutt. Almennt má telja að lotugræðgi sé vanskráð í dánarmeinaskrám og dánartíðni geti verið hærri eins og hjá lystarstolssjúklingum.

Faraldsfræði lotugræðgi

Tíðnitölur benda til þess að lotugræðgi sé algengari en lystarstol og virðist tíðni lotugræðgi hafa aukist á undanförnum áratugum (35). Lotugræðgi, eins og lystarstol, er mun algengari meðal kvenna en svo virðist sem að minnsta kosti 90% sjúklinga séu konur (36, 37).

Faraldsfræðilegar rannsóknir gefa til kynna að nýgengi lotugræðgi sé um það bil 12 tilfelli á móti 100.000 manns á ári (25). Yfirfært á íslenskar aðstæður má því búast við 36 nýjum tilfellum af lotu­græðgi árlega. Að sama skapi er talið að aðeins brot af sjúklingum leiti meðferðar en búast má við að á hverjum tíma séu 1,5% ungra kvenna og 0,1% ungra karla úti í þjóðfélaginu með lotu­græðgi (25, 38).

Rannsóknir á algengi lotugræðgi meðal kvenna í háskóla benda til þess að tíðnin sé hærri hjá þessum hópi en gengur og gerist hjá ungum konum almennt (39). Í nýlegri íslenskri rannsókn fengu 16% háskólakvenna (meðalaldur um 25 ár) átröskunargreiningu samkvæmt átröskunarspurningalista og meirihluti þeirra, eða 10%, uppfyllti greiningarskilmerki fyrir lotugræðgi eða neðanmarka lotu­græðgi (40). Bandarísk rannsókn sem einnig byggði á átröskunarspurningalista leiddi svipað í ljós, það er um 17% kvenstúdenta fékk mögulega átröskunargreiningu samkvæmt listanum (41). Ekki eru til einhlítar skýringar á þessu hærra hlutfalli meðal háskólakvenna. Er hugsanlegt að ungar konur í háskóla upplifi miklar kröfur til sín og samkeppni og það síðan geti ýtt undir kröfur um ákveðið útlit og síðan átröskun.

Átröskun ekki nánar skilgreind (EDNOS)

Greiningarviðmið, helstu einkenni og algengi

Greiningin ?átröskun ekki nánar skilgreind? (EDNOS) er notuð fyrir átraskanir sem tengjast lystarstoli eða lotugræðgi og uppfylla mörg en ekki öll greiningarviðmið þeirra. DSM-IV kerfið styðst við ákveðin greiningarskilmerki (sjá töflu III) en ICD-10 greiningarkerfið notar hugtökin ódæmigert lystarstol (atypical anorexia nervosa) og ódæmigerð lotugræðgi (atypical bulima nervosa) án frekari útlistana (9).

Flestir þeirra sem leita sér aðstoðar vegna átraskana fá greiningu EDNOS. Í nýútkominni yfirlitsgrein Fairburn og Bohn (42) er bent á að um 60% átröskunarsjúklinga sem er vísað í meðferð fá EDNOS greiningu, 15% greininguna lystarstol og 25% lotugræðgigreiningu. Fjórðungur EDNOS sjúklinganna í samantektinni höfðu sögu um lystarstol og 40% um lotugræðgi. Niðurstöður þeirra sýna glöggt takmarkanir núverandi greiningarkerfis fyrir átraskanir og óstöðugleika greiningar. Fairburn leggur til að allar átraskanir séu sameinaðar undir einn hatt og bendir á að EDNOS sjúklingar eru oft jafn veikir og lystarstols- og lotugræðgisjúklingar en fá minni athygli, síður meðferð og litlar rannsóknir eru gerðar á þessum hópi (42). Aðrar rannsóknir hafa einnig sýnt þessa háu tíðni á EDNOS og taka undir þau sjónarmið að greiningarkerfið sé úrelt (43, 44). Hætta er á að þessi hópur verði útundan í heilbrigðiskerfinu þar sem einkenni þeirra eru ekki tekin nógu alvarlega.

Geðrænar hliðarraskanir átraskana

Geðrænar hliðarraskanir eru algengar í átröskunum. Þær geta stundum truflað einkennamyndina og hindrað árangur í meðferð. Helstu hliðarraskanir átraskana eru lyndisraskanir, kvíðaraskanir, persónuleikaraskanir og fíknisjúkdómar.

Lyndisraskanir

Þunglyndi er algengasti fylgikvilli átraskana og hafa rannsóknir staðfest þunglyndi hjá allt að 80% lotugræðgi- og lystarstolssjúklinga sem leita meðferðar (45). Einnig hefur verið lýst tengslum átraskana, sérstaklega lotugræðgi, við geðhvörf týpu II (46). Samband átraskana við þunglyndi er flókið og þunglyndi getur verið bein afleiðing sveltis í gegnum líffræðilega ferla vegna ójafnvægis í hormónakerfi og taugaboðefnum í heila. Í þessum tilfellum lagast þunglyndi oft þegar næringar­ástand er komið í eðlilegt horf. Þá getur þunglyndi verið forveri átröskunar eða annar geðsjúkdómur, alls ótengdur átröskuninni, og þarf að meðhöndla sérstaklega.

Sjálfsskaðandi hegðun og sjálfsvígstilraunir eru algengar og hefur verið lýst hjá 32% átröskunarsjúklinga í meðferð á göngudeild (47). Hjá þessum hópi er oftar um að ræða vímuefnamisnotkun, ofát/hreinsunarhegðun, hvatvísi og lyndisraskanir samanborið við viðmiðunarhóp. Ákveðinn hópur lotugræðgisjúklinga hefur verið kallaður ?fjölhvatvís? (multi-impulsive bulimia) og hefur fengið sérstaka athygli þar sem meðferð er erfið og meðferðarheldni léleg. Samanborið við aðra lotu­græðgi­sjúklinga misnota þessir sjúklingar oftar áfengi og vímuefni, sýna oftar sjálfsskaðandi hegð­un, eru oftar haldnir stelsýki og stunda frekar óábyrgt kynlíf. Þeir hafa flestir reynt sjálfsskaða eða sjálfsvíg áður en lotugræðgin byrjaði sem gæti bent til að þunglyndi eða persónuleikaröskun hafi ýtt lotugræðginni af stað. Margir þessara sjúklinga hafa jaðarpersónuleikaröskun og sögu um áföll eins og kynferðislega misnotkun í æsku (48, 49).

Óyndi eða viðvarandi depurð er algengt meðal átröskunarsjúklinga sérstaklega hjá unglingum með lotugræðgi. Það hefur meðferðarlegt gildi að greina óyndi þar sem það getur gert batahorfur sjúklinga með lotugræðgi verri og þarf sértæka meðferð (50).

Kvíðaraskanir

Tíðni kvíðaraskana er mun hærri hjá lystarstols- og lotugræðgisjúklingum en viðmiðunarhópum. Rannsókn (51) sýndi að allt að 2/3 átröskunarsjúklinga greindust með eina eða fleiri kvíðaröskun einhvern tíma á lífsleiðinni og algengast var áráttu- og þráhyggjuröskun (41%), félagsfælni (20%), sértæk fælni og almenn kvíðaröskun. Hjá meirihluta sjúklinga byrjuðu þessar kvíðaraskanir snemma í æsku eða fyrir átröskunartímabil. Þar sem kvíðaraskanir byrja í barnæsku getur það ýtt undir langvinn veikindi og gert meðferð erfiðari. Þetta gæti stutt þá kenningu að kvíðaraskanir auki líkur á lystarstoli eða lotugræðgi og séu stundum einn orsakaþáttur í þróun átraskana (51, 52).

Áráttu- og þráhyggjuröskun virðist ekki frekar tengd lystarstoli en lotugræðgi og tíðnin virðist vera svipuð. Hins vegar sést hún oftar hjá einstaklingum með langvinn veikindi (53).

Fíknisjúkdómar

Tengsl átraskana við fíknisjúkdóma eru vel þekkt. Átraskanir eru algengari hjá konum og körlum sem leita meðferðar vegna fíknisjúkdóma en hjá einstaklingum með fíknisjúkdóma almennt (54). Meðal sjúklinga sem leita í vímuefnameðferð hefur tíðni á átröskunum hjá konum verið á bilinu 24 til 35%. Algengustu vímuefni sem eru misnotuð eru alkóhól, kannabis og amfetamín (55, 56). Svo virðist sem allt að helmingur sjúklinga sem leitar meðferðar vegna átröskunar eigi við áfengis- eða vímuefnavanda að stríða og hjá um þriðjungi þeirra hafi fíknisjúkdómur byrjað á undan átröskuninni (57).

Sjúklingar með átraskanir misnota einnig oft hægðalyf, megrunarlyf, þvagræsilyf og fleira til þyngdarstjórnunar og telst það eitt form af hreinsunarhegðun (58). Koffíndrykkir, til dæmis kaffi og kóla drykkir, auk nikotíns eru einnig algeng efni sem eru misnotuð og auðvelt að missa af þegar spurt er um misnotkun á efnum (59).

Persónuleikaraskanir

Persónuleikaraskanir eru algengar hjá sjúklingum sem leita meðferðar vegna átröskunar og gera horfur almennt verri. Allsherjargreining á 28 rannsóknum frá árunum 1983 til 1998 sýndi að tíðni persónuleikaraskana hjá átröskunarsjúklingum var 58% á móti 28% hjá viðmiðunarhóp. Sjúklingar með lotugræðgi voru oftar með klasa B persónuleikaraskanir (andfélagslega-, jaðar-, geðhrifa- og sjálfsdýrkunarpersónuleikaröskun) en tíðni á klasa C persónuleikaröskun (kvíða-, hæðis-, áráttu- og þráhyggjupersónuleikaröskun) var svipuð hjá lystarstols og lotugræðgisjúklingum (60). Menn eru almennt sammála um að átröskunarsjúklingar með persónuleikaröskun þurfi á langtímameðferð að halda þar sem tekist er á við persónugerð og viðvarandi samskiptavanda þeirra, auk einkenna átröskunarinnar.

Umræða

Þessi samantekt staðfestir að átraskanir eru mikilvægur flokkur geðsjúkdóma sem hrjáir fyrst og fremst ungar konur á viðkvæmu æviskeiði. Lystarstol er alvarlegasti sjúkdómurinn og dánartíðnin er há. Meðferð getur verið mikil ögrun fyrir meðferðaraðila vegna andstöðu sjúklinga við að þiggja meðferð. Oft virðist sem það sé fjölskyldan sem líði mest fyrir sjúkdóminn.

Á Íslandi má ætla að umfang átraskana sé ekki minna en annars staðar á Vesturlöndum. Það liggja fyrir rannsóknir að megrunarárátta unglinga á Íslandi er mjög algeng en megrun er stærsti áhættu­þáttur fyrir að fá átröskun. Tölur hjá innlögðum sjúklingum á geðdeildir sýna að nýgengi hér er svipað og í Danmörku og nýleg rannsókn á ungum konum í HÍ gaf vísbendingar um að 10% kvennanna hefði einkenni lotugræðgi. Ef við yfirfærum tölur frá Englandi og Hollandi má búast við að 15-20 ný tilfelli lystarstols ættu að greinast á ári hverju í heilsugæslu á Íslandi og helmingi fleiri tilfelli af lotugræðgi. Eru þá ótaldir allir sem uppfylla ekki þessi ströngu greiningarskilmerki og flokkast undir "vægari" eða "ósértækar" átraskanir.

Mikil umræða hefur farið fram á Íslandi síðustu ár um átraskanir og tískublöð og fjölmiðlar birt óspart myndir og reynslusögur fólks af sjúkdómnum. Sjúklingar eru samt tregir til að leita sér aðstoðar og virðast oftast leita hjálpar vegna kvíða og þunglyndis, jafnvel neysluvanda en gefa ekki upp undirliggjandi átröskun. Sama gildir um líkamlega fylgikvilla. Sjúklingar leita lækna vegna ófrjósemi, hægðatregðu, slappleika, hjartsláttartruflana en gefa ekki upp átröskunareinkenni. Það er því mjög mikilvægt að læknar og annað heilbrigðisstarfsfólk sé meðvitað um þessa sjúkdóma en greining er tiltölulega einföld þar sem lykilspurningar snúa að fæðusögu og þyngdarsögu sjúklingsins. Einnig má notast við spurningarlista til stuðnings við greiningu eða til að meta alvarleika átröskunar og hafa nokkrir verið þýddir hér á landi. Aðeins einn spurningalisti hefur þó verið íslenskaður og staðfærður samkvæmt viðurkenndum reglum en það er Bulimia Test-Revised (BULIT-R). Sá listi metur fyrst og fremst einkenni lotugræðgi en er einnig nothæfur til að greina á milli kvenna með eða án átröskunar (61).

Rannsóknir á átröskunum hafa aukist gríðarlega á síðustu 25 árum, eða frá því að lotugræðgi fékk fyrst greiningarskilmerki í DSM III árið 1980 (62) og hefur sérstaða þeirra verið viðurkennd. Á Norðurlöndum sem við viljum helst bera okkur saman við má finna fjölbreytt meðferðarúrræði fyrir átröskunarsjúklinga. Er boðið upp á sérhæfð meðferðarheimili, dagdeildir, göngudeildarmeðferðir og heimaþjónustu með hreyfanlegum meðferðarteymum í völdum tilfellum. Þessar einingar heyra yfirleitt undir geðsvið sjúkrahúsanna, en hafa stjórnunarlegt og fjárhagslegt sjálfstæði. Þjónusta við sjúklinga með átraskanir hér á Íslandi hefur hins vegar verið óskipulögð og byggð á áhuga einstakra fagaðila á að sinna þessum sjúklingum. Tilfinnanlegur skortur hefur verið á sérhæfðum meðferðarúrræðum og veikustu sjúklingarnir hafa þurft að leggjast inn á almennar bráðageðdeildir með oft löngum legutíma og skilvirka endurhæfingu hefur vantað eftir innlögn. Heilbrigðisráðuneytið hefur samþykkt að veita sérstöku fjármagni til göngudeildar geðdeildar Landspítala fyrir árið 2006. Féð mun renna til að reka þverfaglegt sérhæft meðferðarteymi fyrir átraskanir í göngudeild og mun það einnig í framhaldinu vinna að opnun dagdeildar. Slíkt teymi mun þó aldrei geta sinnt öllum átröskunarsjúklingum á Íslandi og mun fyrst og fremst sinna tilvísunum og meðhöndla erfiðari tilfelli. Þá þarf sem fyrst að leysa skort á meðferðarheimili, með möguleika á sólarhringsvistun til lengri eða skemmri tíma.

Aukin meðvitund er um átraskanir meðal lækna og heilbrigðisstarfsfólks hérlendis. Það eykur án efa líkur á að átröskun uppgötvist snemma og bætir horfur hjá þeim sem greinast. Ekki er einhlítt hvernig standa skuli að forvörnum en mikilvægustu hlekkirnir eru án efa árvakrir foreldrar, heilsugæsla, skólar og íþróttasamtök.

Íslenskum rannsóknum á átröskunum mun vonandi fjölga á næstu árum samhliða uppbyggingu á bættum meðferðarúrræðum og þjónustu fyrir sjúklinga og aðstandendur þeirra.

Að lokum er vert að minnast á grasrótarsamtök sem hafa sprottið upp á Íslandi á síðustu árum til að gera átraskanir sýnilegri í samfélaginu og veita fólki upplýsingar og stuðning. Þau eru: Spegillinn, samtök aðstandenda sjúklinga með átraskanir, Forma; nýstofnuð samtök sjúklinga með átraskanir og OA (Obesity anonymous), sjálfshjálpar­samtök innan AA samtakanna en þau halda úti sérstökum fundum fyrir sjúklinga með lystarstol og lotugræðgi. Öll þessi samtök halda reglulega fundi og halda úti heimasíðum með upplýsingum um starfsemina og fleiri upplýsingum.

Heimildir

1. Andersen LF, Lillegaard IT, Overby N, Lytle L, Klepp KI, Johansson L. Overweight and obesity among Norwegian schoolchildren: changes from 1993 to 2000. Scand J Public Health 2005; 33: 99-106.

2. Berg CA, Rosengren A, Aires N, Lappas G, Toren K, Thelle D, et al. Trends in overweight and obesity from 1985 to 2002 in Goteborg, West Sweden. Int J Obes Relat Metab Disord 2005; 29: 916-24.

3. Þorgeirsdóttir H, Steingrímsdóttir L, Ólafsson Ö, Guðnason V. Þróun ofþyngdar og offitu meðal 45-64 ára Reykvíkinga á árunum 1975-1994. Læknablaðið 2001; 87: 699-704.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.

5. Skúlason M, Arnarson EÖ, Kristjánsson I. Anorexia nervosa: lystarstol af geðrænum toga. Læknablaðið 1985; 71: 161-7.

6. Skúlason M, Arnarson EÖ, Kristjánsson I. Anorexia nervosa: lystarstol af geðrænum toga: sex sjúkratilfelli. Læknablaðið 1985; 71: 168-74.

7. Daníelsdóttir, S. Megrun meðal íslenskra unglinga og tengsl við sjálfsvirðingu, líkamsmynd og átröskunareinkenni (BA dissertation). Reykjavík; Háskóli Íslands: 2002.

8. Sigurðardóttir ÞS, Ásmundsdóttir VÞ. Megrunarárátta l5 ára unglinga, í tengslum við holdarfar líffstíl og matarvenjur (BS dissertation). Reykjavík; Kennaraháskóli Íslands: 2003.

9. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Genf: World Health Organization; 1992.

10. Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J, Hier J, Herzog D, Klibanski A. Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Arch Int Med 2005; 165: 561-6.

11. Eddy KT, Keel PK, Dorer DJ, Delinsky SS, Franko DL, Herzog DB. Longitudinal comparison of anorexia subtypes. Int J Eat Disord 2002; 31: 191-201.

12. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating Disorders. Lancet 2003; 361: 407-16.

13. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002; 159: 1284-93.

14. Rastam M, Gillberg C, Wentz E. Outcome of teenage-onset anorexia nervosa in a Swedish community-based sample. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003; 12 Suppl 1: 178-90.

15. Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL, Pickering A. Outcome of anorexia nervosa: A case-control study. Am J Psychiatry 1998; 155: 939-46.

16. Nielsen S. Epidemiology and mortality of eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2001; 24: 201-14.

17. Millar HR, Wardell F, Vyvyan JP, Naji SA, Prescott GJ, Eagles JM. Anorexia nervosa mortality in Northeast Scotland, 1965-1999. Am J Psychiatry 2005; 162: 753-7.

18. Emborg C. Mortality and causes of death in eating disorders in Denmark 1970-1993: A case register study. Int J Eat Disord 1999; 25: 243-51.

19. Palmer RL. Death in anorexia nervosa. Lancet 2003; 361: 1490.

20. Muir A, Palmer RL. Brief report, an audit of a British sample of death certificates in which anorexia nervosa is listed as a cause of death. Int J Eat Disord 2004; 36: 356-60.

21. Currin L, Schmidt U, Treasure J, Jick H. Time trends in eating disorder incidence. Br J Psychiatry 2005; 186: 132-5.

22. Foreyt JP, Mikhail C. Anorexia nervosa and bulimia nervosa. In: Mash EJ, Terdal LG, eds. Assessment of Childhood Dis­orders. 3rd ed. New York: The Guildford Press; 1997: 683-716.

23. Makino M, Tsuboi K, Dennerstein L, Mbbs AO, Franz CP. Prevalence of eating disorders: a comparison of Western and non-Western countries. Med Gen Med 2004; 6: 49.

24. Williamson DA, Bentz BG, Rabalais JY. Eating Disorders. In: Ollendick TH, Hersen M, eds. Handbook of Child Psycho­pathology. 3rd ed. New York: Plenum Press 1998: 291-305.

25. Hoek HW, van Hoeken D. Review of prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord 2003; 34: 383-96.

26. Sigmarsdóttir M. Átröskun meðal fimleikastúlkna. Sálfræðiritið 2000; 6: 27-34.

27. Þorsteinsdóttir G. Eating Disorders at Landspitali-University-Hospital, Reykjavik, 1983-2001. Læknablaðið 2003; 89/fylgirit 48: 12 (abstrakt).

28. Nielsen S. The epidemiology of anorexia nervosa in Denmark from 1973 to 1987: a nationwide register study of psychiatric admission. Acta Psychiatric Scand 1990; 81: 507-14.

29. Cooper M. Psychology of bulimia nervosa, a cognitive perspective. Oxford: University Press 2003: 47-69.

30. Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman P, O ?Connor M. The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 659-65.

31. Jones JM, Bennett S, Olmsted MP, Lawson ML, Rodin G. Disordered eating attitudes and behaviours in teenaged girls: a school-based study. CMAJ 2001; 165: 547-52.

32. Quadflieg N, Fichter MM. The course and outcome of bulimia nervosa. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003; 12 Suppl 1: I99-109.

33. Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman P, O ?Connor, M. The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 659-65.

34. Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997; 154: 313-21.

35. Turnbull S, Ward A, Treasure J, Jick H, Derby L. The demand for eating disorder care: An epidemiological study using the general practice research database. Br J Psychiatry 1996; 169: 705-12.

36. Carlat DJ, Camargo CA. Review of bulimia nervosa in males. Am J Psychiatry 1991; 148: 831-43.

37. Nye SS, Johnson CL. Eating Disorders. In: Netherton SD, Holmes D, Walker CE, eds. Child and Adolescent Psychological Disorders. New York: Oxford University Press 1999: 379-414.

38. Fairburn CG, Beglin SJ. Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1990; 147: 401-8.

39. Hoek HW. The distribution of eating disorders. In: Brownell KD, Fairburn CG, eds. Eating Disorders and Obesity: A Com­pre­hensive Handbook. New York: The Guilford Press 1995: 207-11.

40. Jónsdóttir SM. Rannsókn á próffræðilegum eiginleikum spurningalista um lotugræðgi, Bulimia Test-Revised (BULIT-R) (Cand.psych. dissertation). Reykjavík; Háskóli Íslands 2005.

41. Prouty AM, Protinsky HO, Canady D. College women: Eating behaviors and help-seeking preferences. Adolescence 2002; 37: 353-63.

42. Fairburn CG, Bohn K. Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome ?not otherwise specified? (NOS) category in DSM-IV. Behav Res Ther 2005; 43: 691-701.

43. Turner H, Bryant-Waugh R. Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS): Profiles of clients presenting at a community eating disorder service. Eur Eat Disord Rev 2004; 12: 18-26.

44. Ricca V, Mannucci E, Mezzani B, Di Bernardo M, Zucchi T, Paionni A, et al. Psychopathological and clinical features of outpatients with an eating disorder not otherwise specified. Eat Weight Disord 2001; 6: 157-65.

45. Wildman P, Lilenfeld LR, Marcus MD. Axis I comorbidity onset and parasuicide in women with eating disorders. Int J Eat Disord 2004; 35: 190-7.

46. McElroy SL, Kotwal R, Keck PE, Akiskal HS. Comorbidity of bipolar and eating disorders: distinct or related disorders with shared dysregulations? J Affect Disord 2005; 86: 107-27.

47. Stein D, Lilenfeld LR, Wildman PC, Marcus MD. Attempted suicide and self-injury in patients diagnosed with eating disorders. Compr Psychiatry 2004; 45: 447-51.

48. Lacey JH. Self-damaging and addictive behaviour in bulimia nervosa. A catchment area study. Br J Psychiatry 1993; 163: 190-4.

49. Welch SL, Fairburn CG. Impulsivity or comorbidity in bulimia nervosa. A controlled study of deliberate self-harm and alcohol and drug misuse in a community sample. Br J Psychiatry 1996; 169: 451-8.

50. Perez M, Joiner TE Jr, Lewinsohn PM. Is major depressive disorder or dysthymia more strongly associated with bulimia nervosa? Int J Eat Disord 2004; 36: 55-61.

51. Kaye WH, Bulik CM, Thornton L, Barbarich N, Masters K. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2004; 161: 2215-21.

52. Muller B, Wewetzer C, Jans T, Holtkamp K, Herpertz SC, Warnke A, et al. Personality disorders and psychiatric comorbidity in obsessive-compulsive disorder and anorexia nervosa. Fortschr Neurol Psychiatr 2001; 69: 379-87.

53. Milos G, Spindler A, Ruggiero G, Klaghofer R, Schnyder U. Comorbidity of obsessive-compulsive disorders and duration of eating disorders. Int J Eat Disord 2002; 31: 284-9.

54. Courbasson CM, Smith PD, Cleland PA. Substance use disorders, anorexia, bulimia, and concurrent disorders. Can J Public Health 2005; 96: 102-6.

55. Beary MD, Lacey JH, Merry J. Alcoholism and eating disorders in women of fertile age. Br J Addict 1986; 81: 685-9.

56. Specker S, Westermeyer J, Thuras P. Course and Severity of Substance Abuse in Women with Comorbid Eating Disorder. Subst Abus 2000; 21: 137-47.

57. Wiseman CV, Sunday SR, Halligan P, Korn S, Brown C, Halmi KA. Substance dependence and eating disorders: impact of sequence on comorbidity. Compr Psychiatry 1999; 40: 332-6.

58. Bulik CM. Abuse of drugs associated with eating disorders. J Subst Abuse 1992; 4: 69-90.

59. Haug NA, Heinberg LJ, Guarda AS. Cigarette smoking and its relationship to other substance use among eating disordered inpatients. Eat Weight Disord 2001; 6: 130-9.

60. Rosenvinge JH, Martinussen M, Ostensen E. The comorbidity of eating disorders and personality disorders: a meta-analytic review of studies published between 1983 and 1998. Eat Weight Disord 2000; 5: 52-61.

61. Jónsdóttir SM, Þorsteinsdóttir G, Smári J. Próffræðilegir eiginleikar íslenskrar gerðar Bulimia Test-Revised (BULIT-R) prófsins. Læknablaðið 2005; 91: 923-8.

62. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association 1980.